改良式微型腹腔镜胆囊切除术的病人选择及手术操作体会

　　本文基于我院1999年1～7月应用改良式微型腹腔镜完成胆囊切除术34例的实践，介绍病人选择及手术操作体会。

　　1　临床资料与手术方法

　　1.1　临床资料

　　本组男性8例，女性26例。年龄21～45岁。胆囊结石18例，胆囊息肉16例。Calot三角脂肪堆积5例，胆囊周围轻度粘连4例。所有病例Calot三角和三管(胆囊管、胆总管、肝总管)结构清晰可辨。术中发生胆囊动脉分支出血3例。手术时间最短20min，最长60min，平均35min。均未放置腹腔引流。全部手术均一次成功，均于术后当天或第二天下地活动。均不需使用镇痛剂。切口愈合好，疤痕很小。无并发症。

　　1.2　手术方法

　　麻醉、气腹、穿刺点与传统的LC相同。脐部用10mm鞘管，便于观察腹腔、胆囊等情况，判断是否适合微型器械操作，亦提供取出胆囊的途径。剑下主操作孔改用5mm鞘管(微型腹腔镜胆囊切除术采用2mm鞘管)，2个副操作孔仍采用2mm鞘管。显露胆囊管和胆囊动脉后，从剑下鞘管入5mm施夹钳处理胆囊动脉。处理胆囊管时则从剑下鞘管入微型目镜(直径4mm)，从脐部鞘管入10mm施夹钳，如胆囊管较细仍可从剑下鞘管用5mm施夹钳处理。取胆囊时，从剑下鞘管入微型目镜，从脐部鞘管入标本抓钳，胆囊从脐部切口取出。

　　2　讨论

　　微型腹腔镜胆囊切除术与传统的LC术相比，手术操作基本相同，成功地解剖Calot三角是手术成功的关键，但也有它各自的特点。局限性：由于微型腹腔镜器械纤细，操作力度不足，微型抓钳钳口小，抓提力度有限，吸引困难等。因此，对胆囊壁伴有炎性水肿，胆囊张力过大，胆囊壁增厚，胆囊萎缩者，均无法将胆囊壶腹部提起，无法显露Calot三角。对Calot三角或胆囊周围有严重粘连，微型电凝钩力度不足。对Calot三角脂肪严重堆积者，显露胆囊管、胆囊动脉也较困难。术中一旦发生出血或胆囊被切破，吸引及冲洗非常困难。作者将剑下主操作孔改用5mm鞘管，使用5mm电凝钩，可增加操作力度，便于分离胆囊周围的粘连和解剖Calot三角，并使用5mm施夹钳，可从此孔处理胆囊动脉和较细胆囊管，必要时还可经此孔采用推结器结扎粗大的胆囊管，而不必更换微型目镜，缩短手术时间。在遇到出血、胆囊被切破时，也可经此孔进行吸引及冲洗；特殊性：传统的LC处理胆囊管和胆囊动脉及取出胆囊均从剑下主操作孔进行，而微型腹腔镜胆囊切除术由于剑下主操作孔很小，处理胆囊管、胆囊动脉及取出胆囊时需反复从剑下鞘管入微型目镜，而经脐部鞘管入施夹钳处理胆囊管、胆囊动脉以及取出胆囊。由于操作角度的改变，微型目镜视野很小，频繁更换目镜，操作点寻找困难，操作者开始难以适应。

　　由于微型腹腔镜自身特点，适合LC的病例不一定适合微型腹腔镜手术。合理选择病人是手术成功的前提，只要病人选择合适，微型腹腔镜胆囊切除术才是一种安全可行的手术。病史及体检：病史较长并反复发生胆绞痛，用药物不易控制症状者，常有Calot三角粘连或胆囊周围有严重粘连，用微型器械不易分离粘连和显露胆囊Calot三角及三管，解剖Calot三角也困难。肥胖者由于腹腔内脂肪多，Calot三角脂肪堆积，影响胆囊管及胆囊动脉显露。右上腹压痛明显或触及肿大胆囊者，提示胆囊炎性水肿、胆囊肿大、胆囊管结石嵌顿，解剖Calot三角和胆囊管较困难。B超检查：术前B超检查意义在于了解胆囊大小、胆囊壁厚、胆囊有无炎症、胆囊管有无结石嵌顿，以选择适合微型腹腔镜手术的病人。一般情况下，慢性单纯性胆囊结石及胆囊良性隆起样病变Calot三角常无粘连，或仅有轻度粘连，三管结构清晰，是微型腹腔镜胆囊切除术最佳手术适应证。而慢性萎缩性胆囊炎并发胆囊结石、胆囊积脓、胆囊管结石嵌顿，Calot三角常伴有致密瘢痕粘连；急性胆囊炎时胆囊壁及Calot三角充血、水肿严重，用微型器械解剖Calot三角时危险性大。

　　总之，由于微型腹腔镜的局限性，它只适合一部分病例，但只要选择病人合适，随着手术医师经验不断积累，微型腹腔镜胆囊切除术仍是一种深受病人和医师欢迎的安全可行的手术。