胰腺外伤诊治的近况

　　提要 胰腺外伤不多见，诊断及时或延迟，治疗恰当或不合理，两者的预后有天壤之别。如延误诊断或治疗不及时会带来很多并发症，死亡率也增高；如能早期确诊，初步治疗合理，伤员多能顺利恢复。本文综述重点介绍胰腺外伤的分类及其处理原则，帮助临床医生熟悉这方面情况。

　　胰腺外伤不多见，这里讨论的不包括医源性损伤。Wilson等[1]报道每100万人中仅发生4例，在腹部外伤中约占1%～6%，由于交通事故的频发，该比例已高达8%～12%。国内统计胰腺外伤约占腹部外伤的2%。可见每一位临床医学不会遇到很多胰腺外伤病人，诊治经验因之受限。胰腺外伤术后处理的并发症率可高达25%[2]，死亡率达12%[3]，，但诊断及时或延误，治疗恰当或不合理，两者的预后有天壤之别。如延误诊断或治疗不及时，会带来很多并发症，死亡率也增高；如能早期确诊，初步治疗合理，伤员多能顺利康复，预后良好。因此，外科医生必须熟悉胰腺外伤的诊断要求和治疗原则。

　　1.分类

　　胰腺外伤的分类具有重要的临床意义，Lueas和Smego分类法[4]（见表1和2）以胰腺外伤的严重程度以及有无大胰管损伤进行分类，对采用何种治疗方法有很大的指导意义。尤其是边见弘分类法[5]（见表3）更为简明，Ⅰ、Ⅱ型者可先选用非手术治疗，并进行观察，少数需进一步引流术，而Ⅲ型者必须立即手术，延迟者必然会增加并发症、死亡率和治疗上的困难。至于美国创伤外科会所制订的分类法[6]（见表4）更可结合术中胰腺损伤的程度选用合适的手术方法。

　　2.诊断要点

　　在穿透性腹部损伤，胰腺外伤比较容易及时发现，但在清创和探查手术中，不要因为其他脏器损伤而忽略了胰腺外伤的存在，因为胰腺外伤的一个特点是合并伤多，在腹部开放性胰腺外伤中，肝、胃和大血管合并伤分别占53%、50%和42%，反之亦然；在钝性胰腺外伤中，肝、脾、十二指肠和大血管合并伤分别占26%、20%、13%和9%。可见80%～90%胰腺外伤合并有其他腹内脏器伤，前者的病状易被掩盖，故在诊断和探查时不要因为发现了胰腺外伤的存在而忽略了其他脏器伤的检查；同样理由，不要因为发现了其他腹部脏器伤的存在忽视了胰腺的检查，如发现胰腺包膜及其邻近后腹膜区有瘀点或血肿，要切开胃结肠韧带和大网膜，仔细探查。当发现十二指肠近壶腹部有损伤时，更要作Kocker切口，将十二指肠向左侧翻起，仔细检查胰腺头部。探查是最后一道诊断步骤，一旦遗漏，后患无穷。

　　表1 胰腺外伤Lucas分类法

分型 损伤程度
Ⅰ 轻度挫伤或裂伤，无大胰管损伤
Ⅱ 胰腺远侧部分挫裂或断裂伤，可疑有大胰管损伤
Ⅲ 胰腺近侧部分（胰头）挫裂或断裂伤
Ⅳ 严重的胰十二指肠损伤

　　表2 胰腺外伤Smego分类法

分型 损伤程度
Ⅰ 胰腺挫伤或被膜下小血肿
Ⅱ 胰实质内血肿，但无大胰管损伤
Ⅲ 胰实质挫裂或断裂伤，有大胰管损伤
Ⅳ 严重挫裂伤

　　表3 胰腺外伤辺见弘分类法

分型 损伤程度
Ⅰ（挫伤型） 胰腺点状出血或血肿；被膜完整，腹腔内无胰液漏出
Ⅱ（裂伤型） 无主胰管损伤的各类胰腺损伤
Ⅲ（主胰部损伤） a. 胰体、尾部主胰管损伤

　　b. 胰头部主胰管损伤
 

　　表4 美国创伤外科学会分类法

分型 损伤部位和严重程度 大胰管损伤
Ⅰ 较小血肿，浅表裂伤 无
Ⅱ 较大血肿，较深裂伤 无
Ⅲ 胰腺远侧断裂伤 有
Ⅳ 胰腺近侧断裂伤，或累及壶腹部 有
Ⅳ 胰腺（头部）严重毁损 有

　　2.1病史和体检 自170多年前诊断第一例胰腺钝性伤以来，诊断方法进展不多，胰腺钝性伤的诊断仍存在不少困难[7]，Bowden等[8]在美国外科医生学院杂志1999年2月份刊登的外科近展论文中，未介绍胰腺外伤诊治的进展，1998年复习近30年来国际文献术及的胰腺外科绝大多数是关于胰腺炎和胰腺癌的问题，也缺乏胰腺外伤系统性研究文章[9]。Bradley分析101例符合胰腺钝性伤诊断指标的资料，发现很难从外伤史和外伤部位判断胰腺外伤及其严重程度。在腹部体征上，78.5%病人有腹痛表现，其中38%呈弥漫状，23.6%局限于剑突下区；肠鸣音在45.5%病例早期存在；腹部压痛仅见于79.5%病例，具反跳痛仅9.9%；34.6%病例有腹部瘀点，尤在剑突下区，上述体检发现也很难用以判断胰腺外伤的严重程度。