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随着腹腔镜手术的广泛开展，近年术后下肢静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)及肺栓塞等血栓性并发症屡见报道〔1,2〕。作者就腹腔镜手术后血栓性并发症的发病率、可能的机制及预防措施综述如下。
一、腹腔镜手术后静脉血栓性并发症的发病率
血栓形成是外科手术后常见并发症。据报道40岁以上未采取抗凝措施的普通外科手术病人中，约25%发生 dVT。静脉造影证实开腹胆囊切除的病人中 7%～10%术后出现 DVT。肺栓塞的发病率0.4%～0.7%〔3〕。由于约70% dVT病人无任何征象〔4〕,故术后血栓性并发症发病率实际上很难估计。腹腔镜手术中由于气腹的压迫作用，使下肢静脉回流受阻；有时还要采用反向Trendelenburg体位，从理论上讲术后静脉栓塞性并发症的发病率应该高于常规手术。然而腹腔镜手术后深静脉血栓形成和肺栓塞并发症发病率究竟有多高，是否高于常规开腹手术，目前尚无比较确切的报道。Jorgensen等〔2〕报道腹腔镜胆囊切除术(LC) 438例,所有病人围手术期均皮下注射肝素，术中均用下肢加压袜，发生静脉血栓形成3例。Ido〔5〕报道行LC术850例,发生双侧股静脉DVT1例,继之双肺栓塞。Caprini等〔3〕报道行LC术100例，术中均采用了下肢连续加压装置，对有可能形成血栓的高危病人进行了预防性肝素注射，术后发生 dVT 1例。因此，尽管从理论上讲LC手术病人存在下肢静脉淤滞，实验检查术后血液呈高凝状态，如果采取有效的预防措施，实际 dVT 发病率并不高。Patel观察血栓预防性治疗的LC手术病人20例，于术前、术后(1天、7天、30天)进行股静脉多普勒扫描。所有病人都给予术中逐段加压袜（graduated compression stockings)，其中接受腓肠肌群电刺激16例，完成全部多普勒扫描19例，其中静脉血栓形成11/19(55%)(含血栓累及大静脉3例)，但无1例有临床征象〔6〕。Kopanski等〔7〕用125I-纤维蛋白原法比较腹腔镜与常规手术血栓形成发病率，发现接受腹腔镜手术的101例病人中仅有19例发生DVT(18.8%)，而常规手术的92例病人中有42例出现术后 dVT (45.7%)；行 LC的60例病人中14例出现术后 DVT（23.3%),而开腹胆囊切除的56例病人中血栓形成35例(62.5%)。结论是腹腔镜手术后DVT发病率低于常规开腹手术，与Patel的观察结果相反。文献报道结果不一致的可能原因是：（1）多数 dVT属无症状性，不易发现。（2）尽管有静脉淤滞和高凝状态存在，但由于LC手术时间短，创伤小，未发展成有症状的 dVT。（3）多数文献报道都采取了各种预防措施，因而很难判断其确切发病率。尽管如此，腹腔镜手术后静脉淤滞是客观存在的，这就比常规开腹手术多了一个易于发生静脉栓塞的危险因素。有必要采取措施预防术后 dVT的发生。
二、腹腔镜手术后静脉血栓形成的机制
1.静脉淤滞的影响。静脉淤滞、血管壁损伤和血液高凝状态是导致静脉血栓形成的三大因素。腹腔镜手术时建立的气腹使腹内压超过下肢静脉血液回流的压力，从而使静脉血流动力学发生改变，其特点是下肢静脉扩张，血流减慢，血管内压力增高〔8,9〕。Christen用体外腹部气囊加压的方法模拟腹腔镜手术时的气腹状态，用脉冲多普勒技术测定志愿受试者股静脉直径和血流速度改变。结果表明，腹部气囊加压引起显著的、与压力相关的股静脉内径增大及血流速度减慢。LC术中在1.43～1.73 kPa(11～13 mmHg )腹压下股静脉直径明显增加，压力由0.99 kPa(7.5 mmHg）增加为2.06 kPa (15.5 mmHg)，股静脉流速由12.5 cm/s下降为8.5 cm/s〔8〕。Beebe等〔9〕的一项研究亦得出同样结论。体位对气腹状态下静脉回流亦有显著影响。Ido用彩色多普勒测定LC病人术中右股静脉血流变化,分别于平卧位、麻醉开始诱导前、充气至0.67 kPa(5 mmHg)、1.33 kPa(10 mmHg)、头高足低位、放气并回到平卧位时进行测定。结果表明,随着腹压增加,血流速度减慢,头高足低位时更明显。当从头高足低位转变为平卧位时,血流速度明显改善,提示LC术中尽可能不用头高位有利于减轻静脉淤滞状态〔5〕。
静脉淤滞使血流缓慢，血液粘度增高，凝固性增加，成为静脉血栓形成的危险因素。静脉内压力增高使血管内皮发生微撕裂(microtears），胶原纤维暴露，从而诱发凝血过程。Wilson等也认为静脉淤滞，内皮损伤，加之血液高凝状态有可能引起血栓栓塞性并发症〔10〕。
2.血液凝固性变化。Caprini的研究表明，尽管采用了弹性袜和术中下肢加压装置等预防措施，与对照组相比, lC术后次日血栓弹性描计指数仍较术前值显著升高，血浆激活的部分凝血活酶时间(PTT)明显缩短，表明LC术后病人处于高凝状态。我们体会尽管LC是微小创伤手术，但术后仍处于高凝状态。凝血机制的激活更多依赖凝血因子和纤维蛋白原，而不依赖血小板数量和血小板功能〔3〕。Dexter研究LC与开腹胆囊切除术（OC）对凝血与纤维溶解的影响,则得出相反结论。我们测定LC14例、OC12例病人围手术期纤维溶解肽A(FPA)、凝血酶原片段 f1.2 (FPA)、抗凝血酶Ⅲ、组织纤维溶解酶原激活物(tPA)以及其快速反应抑制剂纤维溶解酶原激活物