肝胆、胰、胃和小肠疾病的诊治近展

　　提要　　1997年美国外科医生学院在芝加哥召开会议，会期4天，会上交流了近年来有关肝胆、胰、胃和小肠疾病的诊治近展，兹综合其中主要内容，供参考。

　　1.微小损害性手术

　　1.1胆道外科 有关第1次胆绞痛发作的治疗仍有争论，多数主张在决定手术前观察一段时间，单因素和多因素分析提示至少一颗结石5mm大小、20颗或更多结石或桑椹样结石更易并发胰腺炎，这类病例不宜观察等待。

　　腹腔镜胆囊切除已广泛应用多年，近年的注意点已集中到胆总管探查问题。总共80%-90%胆总管结石可经腹腔镜处理，方法有：括约肌扩张后将小结石冲洗入十二指肠，荧光屏指导下网篮去除结石，经胆囊管应用胆道镜去除结石。Gigot报道总结管结石清除率为84%，其中经囊管途径为63%，经胆总管途径93%，术中并发症率为12%，包括扩张时胆总管损伤等，术毕需作胆道造影。腹腔镜胆囊切除术后胆管损伤仍有发生，应由有经验的外科医师处理，约半数的复杂性高位胆管损伤可伴有胆管炎发作。Stewart分析腹腔镜外科医师行第一次修补的成功率仅75%，而第二次修补者均告成功。

　　1.2腹腔镜超声扫描 这是需要一个实践过程。Thompson报道在首先147例中腹腔镜超声扫描检查胆总管结石的敏感性仅76.4%，而在随后142例中提高到96.2%。超声扫描可与胆道造影互补应用。

　　腹腔镜超声扫描可提供肝、胰和胃癌的分期，提供手术前信息。与CT扫描相比，腹腔镜超声扫描术前判断TNM分期和切除率更为正确，可提供手术选择的参考。

　　1.3前肠手术 每年会议有腹腔镜胃底折叠术成功的报告,其纠正胃食管反流性疾病(EGRD)的效果可与剖腹手术媲美.Thor采用部分胃底折叠术较少.DeMeester等认为食管功能不佳者Nissen胃底折叠术后吞咽困难发生率高,宜作部分胃底折叠术.

　　腹腔镜食管裂孔疝修补比较困难，需经过一段实践（即所谓学习曲线）.在修补手术中是否需加用抗反流操作,仍存有争论.Fuller等发现69%患者有24小时pH监测阳性结果,75%患者有下端食管括约肌机械性缺陷,多数作者倾向于食管裂孔疝修补手术时加作胃底折叠术.

　　腹腔镜技术也可应用于失弛缓症．食管肌层切开术可经胸腔或腹腔进行,但多数选用腹腔途径,有限的解剖可保留食管的后侧支持而不加作胃底折叠术.多数外科医师在腹腔镜肌层切开术的同时加作部分前侧胃折叠术或Toupet部分胃底折叠术或有时不加胃底折叠术.

　　1.4实质脏器手术 腹腔镜脾切除术用于良性病变的治疗.Park采用左侧径路,施行22例,手术时间多数为169 min,住院3天.

　　腹腔镜肾上腺切除的效果与前侧和后侧手术途径者相比,具有手术和住院时间短以及恢复快的优点.

　　Gagner报道腹腔镜胰十二指切除术的可行性.Huscher报道了20例肝脏解剖学切除,均不需中转剖腹,平均失血397 ml,死亡率5%.

　　2.胰腺外科

　　2.1急性胰腺炎 胆源性胰腺炎早期手术有无益处?Folsch比较ERCP和保守治疗的效果.在ERCP组,如有总管结石则作乳头切开术；在保守治疗组，如体温＞39°C、血清胆红素5天内超过3mg/dL或持续胆绞痛者，再作ERCP。126例早期ERCP组共成功施行乳头切开术121例，其中58例有结石；在保守治疗组，最终有22例施行ERCP，其中13例有结石。两组的并发症率相仿，但早期EPCR组较严重些，死亡率也高出一倍。可见胆源性急性胰腺炎伴胆道梗阻或胆管炎者，早期ERCP和乳头切开术并无多大优点，保守治疗较为安全。多数胆源性胰腺炎消散很快。术前ERCP胆道清除也不应列为常规。