BIS闭环控制下丙泊酚不同血浆靶浓度镇静用于肾移植术的可行性

1.1 一般资料 选择行肾移植术患者75例，ASA Ⅲ级，男46例，女29例，年龄36～61岁，体重44～72kg。经充分透析治疗,术前不用镇静药。

1.2麻醉方法 行L_2-3或L_1-2硬膜外麻醉，平面不超过T₈。试验量用2％利多卡因3～5mL，追加和维持用1％罗哌卡因6～10mL。由右颈内或锁骨下静脉留置双腔中心静脉导管。镇静药用丙泊酚200mg+芬太尼0.1mg配制，每毫升含丙泊酚10mg+芬太尼5μg。麻醉效果完善后，用Graseby 3500泵接TCI镇静电缆，丙泊酚血浆靶浓度最初为0.6μg/ml，进行OAA/S评分，评分标准：5 对正常声音呼名反应迅速，完全清醒；4 对正常声音呼名反应迟钝，语速较慢；3 对仅在大声或反复呼唤后有反应，言语模糊，目光呆滞；2 对轻推或轻拍有反应，不能辩其言语；1 对轻推或轻拍无反应，昏睡。新的血浆靶浓度在旧血浆靶浓度与效应室丙泊酚浓度达到平衡后以0.1μg/ml速度递增，直至OAA/S评分达3分，以此时BIS值 3次的均数减5为停止TCI值，并按所需血浆靶浓度分成4组,A组：0.6μg/ml～0.8μg/ml；B组:0.9μg/ml～1.1μg/ml；C组:1.2μg/ml～1.4μg/ml；D组:1.4μg/ml～1.6μg/ml。病人术中若MAP低于T₀值的80%，在适量补液仍无提高时则用多巴胺升压。

用华翔HXD电脑多功能监护仪，监测脑电双频指数(BIS)、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度(SpO₂)。每5分钟记录1次HR、SBP、DBP、CVP、BIS，取硬膜外阻滞完善后手术开始前（T₀）、切皮（T₁）、放三叶拉钩（T₂）、移植肾血管开放后膀胱充水（T₃）、缝切口（T₄）、缝皮（T₅）6个时点进行比较。记录移植肾热缺血、冷缺血及开始排尿时间和各组用多巴胺的例数。

1.3 统计学分析 应用SPSS 11.0统计软件处理,计量资料以均数±标准差(±sc²检验，P<0.05 为差异有统计学意义。)表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较用双因素方差分析。计数资料采用

2结果

 2.1一般资料 入选A组26例； B组16例；C组15例；D组18例 。除B组年龄高于其他组(P<0.05)，4组性别比、移植肾热缺血、冷缺血、开始排尿时间和用多巴胺升压的例数差异无显著性(P>0.05，见表1)。

 2.2血流动力学变化 仅SBP在T₀时点A组低于C组、C组高于D组(P<0.05)，DBP在T₁时点A组低于B组(P<0.05)，CVP组在T₄时点 A组高于B组(P<0.05)。组内各时点与T₀比，HR在C组、D组的T_２，D组的T₄时点降低(P<0.05)； SBP、DBP在T₀ ～T₅时点降低(P<0.05或P<0.01)；CVP在A、B、C组的T₂ ～T₅，D组的T₃ ～T₅时点升高(P<0.05或P<0.01,见表2)。4组患者的RR和SpO₂基本保持稳定。

2.3镇静深度 组内各时点与T₀比,4组BIS均在T₁～T₅降低(P<0.05或P<0.01，见表3)，组间比较BIS在各时点差异无显著性(P>0.05)。    

3讨论

理想的镇静药物和恰当的镇静技术是区域阻滞成功的关键因素之一^[1-3]。丙泊酚具有作用与消除迅速的特点,适合TCI镇静，对肾功能无影响，能用于肾移植术中。其用药量个体差异较明显，相同剂量病人的镇静深度差别显著^[4-6]。TCI是临床药物治疗剂量个体化的最佳手段，能短时间达预期血药浓度或效应室浓度，可根据需要及时调整，能最大限度地避免不良反应的发生，尤其闭合环路控制系统可保证其安全性。

产生清醒镇静效应时丙泊酚血浆靶浓度为（1.74±0.13）μg/ml，对应的BIS值为（82.6±4.1）^[7]。本研究结果显示，丙泊酚TCI镇静，病人表现为对镇静药物的需求量明显不同(0.6μg/ml～1.6μg/ml),与年龄、体重无相关性,说明不同个体所需的“理想镇静水平”不一致^{[1,4]，镇静药物治疗需个体化。4组BIS均在术中降低，但组间在各时点差异无显著性，由于4组都是反馈环路控制的个体化给药方案,因此镇静水平相当。BIS监测镇静水平用BIS作为闭环控制指标，当能反映病人的镇静水平, 关键是BIS设置的值，既要达到镇静目的，又要保证其安全性。本研究以OAA/S评分达3分时BIS值 3次的均数减5为停止TCI值，作为反馈指标较合适。对血流动力学的影响4组SBP、DBP均降低，但组间比较除SBP在C组的T₀高于A、D组,DBP在A组的T₁低于B组外, 各时点以及用多巴胺升压的例数差异无显著性，说明用BIS闭环控制下不同血浆靶浓度的丙泊酚TCI镇静，对血流动力学的影响相当。丙泊酚主要是舒血管作用,对泵功能无明显抑制[8] 。通过容量治疗难以奏效的患者（4组CVP均上升但组间各时点差异无显著性），过分扩容，有增加心脏负荷甚至心衰的危险，必要时应使用血管活性药物如多巴胺等，以正性肌力和缩血管为妥。4组移植肾的热缺血、冷缺血和排尿时间差异无显著性，说明不同血浆靶浓度的丙泊酚TCI镇静，致SBP、DBP下降，但并不影响移植肾的灌注。}

BIS闭环控制下不同血浆靶浓度的丙泊酚TCI用于硬膜外麻醉肾移植术中镇静是安全可行的, 镇静药物治疗需个体化给药, 闭环控制以OAA/S评分达3分时，BIS值 3次的均数减5为停止TCI值作为反馈指标,反馈环路控制的个体化丙泊酚靶控血药浓度为(0.6μg/ml～1.6μg/ml)。

参考文献

1.    王明山，王民瑞，江岩，等.脑电图双谱分析技术监测异丙酚镇静时大脑皮层电活动变化. 中华麻醉学杂志，1997，9：520-522

2         佘守章, 许学兵. 闫焱. BIS和AAI用于监测镇静深度的研究现状.临床麻醉学杂志，2004, 20：443-445

3         Park WY, Watakins PA. Patient-controlled sedation during epidural anesthesia. Anesth Analg, 1991, 72:304-307

4         Dangemanse J, Danhof M, Breimer DD. Pharmacokinetic pharmacodynamic model of CNS drug effects: an overview. Pharmacol Ther, 1998, 38:1-38

5         Osborne GA, Rudkin GE, Jarvis IG, et,al. Intra-operative patient-controlled sedation and patient attitude to controlled. Anaesthesia, 1994, 49:287-292

6         Sebel PS, Lowdon JD. Propofol: A new intravenous anesthetic. Anesthesiology, 1989, 71:260-277

7         陈建颜，姚尚龙，曾邦雄. 异丙酚靶控输注用于硬膜外麻醉患者清醒镇静的可行性 .中华麻醉学杂志,　2001 ，21:711-713

8 康健，柳朴，邓树棠，等.异丙酚诱导插管时血流动力学及血素栓A2和前列环素含量的变化.中华麻醉学杂志，1998，11:695-696