点击显示 收起
王 淼 佘守章△ 许学兵 谢晓青
广州医学院附属广州市第一人民医院麻醉科(510180)
[摘要] 目的 比较研究硬膜外持续背景输注0.2%左旋布比卡因期间布托啡诺、氯诺昔康和吗啡病人静脉自控镇痛（PCIA）的临床效应和不良反应。方法 选择择期经腹子宫全切手术病人60例（ASAⅠ～Ⅱ），随机分为三组：布托啡诺组(B组)、氯诺昔康组(L组)和吗啡组(M组)。采用双泵法行双盲对照观察， 第一泵：三组均为硬膜外持续输注0.2%左旋布比卡因4ml/h；第二泵：B组以布托啡诺PCIA强化，L组以氯诺昔康PCIA强化，M组以吗啡PCIA强化。镇痛效应对术后1、2、4、8、12、16、20、24h采用视觉模拟评分（VAS）、 Ramesay镇静评分、术后运动神经阻滞恢复评分（改良Bromage分级）和病人对PCA综合满意度评分，记录术后0～1h、1～2h 、2～4h 、4～8h 、8～12h 、12～16h 、16～20h 、20～24h PCA泵的按压次数（D1）与实际进入次数（D2），并记录肛门排气时间及可能出现的不良反应。结果 三组病人的一般情况相似，24h硬膜外左旋布比卡因的使用剂量为192mg，三组病人未按压PCA泵的病人各为1例（5%），静脉用药量分别为（0.82±0.55）mg(B组)、（11.40±2.80）mg（L组）、（4.70±3.50）mg（M组），在相同时间段内三组间VAS、Ramesay镇静评分、Bromage分级及D1/D2值均相似。结论 在0.2%左旋布比卡因硬膜外持续输注（4ml/h）的基础上，新型阿片受体激动拮抗药布托啡诺与氯诺昔康和吗啡静脉PCA均能达到辅助镇痛的效果，静脉PCA布托啡诺与吗啡的镇痛效应比例约为1:5。
[关键词] 镇痛，静脉自控 布托啡诺 氯诺昔康 吗啡
△ 通讯作者：佘守章, 电话：020-81048306；E-mail:shesz@21cn.com
Comparison of different analgesic effect on PCA during 0.2% levobupivacaine epidural continuous infusion
WANG Miao, SHE Shouzhang, XIE Xiaoqing. Department of Anesthesiology, The first hospital of Guangzhou, Guangzhou medical college .Guangzhou 510180,China
Abstract Objective: To compare different analgesic and side effects of patient controlled intravenous analgesia(PCIA) with butorphanol 、lornoxicam and morphine supplemented by continuous epidural infusion of 0.2% levobupivacaine. Methods: sixty ASAⅠ～Ⅱpatients undergoing elective abdominal hysterectomy under epidural anesthesia were randomly divided into three groups; group butorphanol (n=20) 、group lornoxicam (n=20) and group morphine (n=20).two Graseby pumps were used with every patient. pump A was for continuous epidural infusion of 0.2% levobupivacaine at rate of 4ml/h among three groups. In group butorphanol,pump B was for patient controlled intravenous analgesia(PCIA) of butorphanol.In group lornoxicam , pump B was for patient controlled intravenous analgesia(PCIA) of lornoxicam.In group morphine, pump B was for patient controlled intravenous analgesia(PCIA) of morphine. the analgesic effects were assessed by VAS score of pain, Ramesay sedation score , modified Bromage score , patients satisfaction for PCA and the number of pressing of PCIA pump by the patient (Ｄ1) at 1h、2h、4h、8h、12h、16h、20h、24h and the number of bolus dose delivered(Ｄ2),the time when the patient passed gas and probable complications. Results: The general state of health was similar among three groups, the amount of levobupivacaine consumed was 192mg in three groups. The amount of butorphanol consumed was （0.82±0.55）mg in group butorphanol, the amount of lornoxicam consumed was （11.40±2.80）mg in group lornoxicam and the amount of morphine consumed was （4.70±3.50）mg in group morphine.
There was no statistically significant difference in VAS、Ramesay sedation score、modified Bromage score andＤ1/Ｄ2 during the same duration among three groups. Conclusion: New type opioid receptor agonist-antagonist anesthetics butorphanol could achive the same auxiliary analgesic effect as lornoxicam and morphine on the base of the continuous epidural infusion of 0.2% levobupivacaine , the ratio of butorphanol to morphine is 1:5 in PCIA.
Key words: Analgesia, patient controlled intravenous; butorphanol; Lornoxicam; Morphine
1.资料与方法
1.1 病例选择与麻醉 选择妇科经腹全子宫切除术患者60例（ASAⅠ～Ⅱ级），年龄在30～59岁；体重在45～80Kg；可接受术后PCIA并能正确理解镇痛、镇静评分；没有药物过敏史（对吗啡及非甾体类抗炎药），没有使用药物禁忌；术前肝肾功能检查正常，无异常出血史、无凝血功能障碍，无溃疡史；术前24h未使用非甾体类抗炎药。将患者随机分成三组（n=20）：布托啡诺组(B组)、氯诺昔康组(L组)和吗啡组(M组)，双盲对照观察。所有患者在入手术室后常规行两点硬膜外麻醉穿刺置管（Ｔ11～12、Ｌ3～4），用1%利多卡因和0.375%左旋布比卡因的混合液，分次双管注入调整麻醉平面达Ｔ6～Ｓ5以符合手术要求，分别记录上、下管用药及末次用药时间和剂量。术毕仅留置Ｔ11～12硬膜外导管作硬膜外输注局麻药，患者送回病房后开启PCA泵。所有患者术后均留置导尿管。
1.2 镇痛方案 三组病人均采用双泵行病人自控镇痛（PCA）。三组病人第一泵（英国Graseby9500泵）均连接硬膜外导管（Ｔ11～12）以0.2%左旋布比卡因（江苏恒瑞公司，批号：05092632）持续硬膜外输注4ml/h，第二泵（英国Graseby3300泵）B组以0.08%布托啡诺（江苏恒瑞医药公司，批号：05120232）行PCIA强化，PCA采用LP模式，PCA前予负荷剂量布托啡诺1mg，其镇痛药物为（布托啡诺4mg+氟哌利多2mg以生理盐水稀释到50ml），PCA设置为0.16mg，锁定时间为5min，4h最大限量为0.8mg；L组第二泵（英国Graseby3300泵）以0.08%氯诺昔康（奈科明奥地利公司，批号：X20010204）行PCIA强化，PCA采用LP模式，PCA前予负荷剂量氯诺昔康8mg，其镇痛药物为（氯诺昔康40mg+氟哌利多2mg以生理盐水稀释到50ml），PCA设置为0.8mg，锁定时间为5min，4h最大限量为16mg；M组第二泵（英国Graseby3300泵）以0.1%吗啡行PCIA强化，PCA采用P模式，其镇痛药物为（吗啡50mg+氟哌利多2mg以生理盐水稀释到50ml），PCA设置为1mg，锁定时间为5min，4h最大限量为20mg。
1.3 观察指标 观察镇痛期间的血压、心率和脉搏血氧饱和度，并进行以下指标评定：（1）采用视觉模拟评分（VAS）,0为无痛，10为剧痛，＜3为良好，3～4为基本满意，≥5为差。（2）Ramesay镇静评分,1分为不安静、烦躁；2分为安静合作；3分为嗜睡能听从指令；4分为睡眠状态、可唤醒，5分为呼吸反应迟钝；6分为深睡状态、不可唤醒;其中2～4分为镇静满意，5～6分镇静过度。（3）观察术后运动神经阻滞恢复评定（改良Bromage分级）。无运动阻滞，能自行抬起大腿为0级；不能抬起大腿为1级；不能屈膝为2级；不能屈踝关节为3级。（4）病人对PCA综合满意度评分,完全无痛为1分；有时为轻度疼痛为2分；一直为轻度疼痛，有时为中度疼痛为3分；一直为中度疼痛，有时为重度疼痛为4分；一直为重度疼痛，所用镇痛药物无效为5分。（5）按常规记录PCA开始后的1h、2h、4h、8h、12h、16h、20h、24hPCA泵的按压次数（Ｄ1）与实际有效进药次数（Ｄ2）[3]及其他报警资料；同时24h监测患者生命体征MAP、HR、RR、SPO2等，观察肠鸣音、肛门排气时间及可能出现的不良反应。所有患者术前均插尿管留置导尿，对1小时按压PCA泵10次以上仍有镇痛不佳者（VAS≥5），可在硬膜外导管另外追加吗啡1mg。全程镇痛24小时。
1.4 统计学处理 所有数据均采用均数±标准差（），并以SPSS11.0统计软件行统计学分析，组间计量资料行单因素方差分析，组内资料行重复测量设计方差分析，计数资料行卡方检验。P＜0.05认为差异具有显著性意义。
2.结果
2.1 一般资料 三组病人的年龄、身高、体重、手术时间、出血量和术中硬膜外上下管局麻药用量均无统计学差异（见表1）
|
组别 |
例数 |
年龄(岁) |
体重(kg) |
术时(h) |
出血量(ml)
|
术中硬膜外用药(ml) |
|
|
上管 |
下管
|
||||||
|
B组 |
20 |
43.1±6.7 |
56.2±6.9 |
1.9±0.8 |
195.0±134.1 |
16.2±3.2 |
8.9±2.6 |
|
L组 |
20 |
42.9±4.9 |
57.2±8.0 |
2.1±0.7 |
201.5±127.3 |
16.1±3.3 |
9.1±2.7 |
|
M组 |
20 |
41.7±4.0 |
55.0±7.1 |
2.3±0.6 |
187.0±130.6 |
15.8±3.5 |
7.6±2.7 |
组间比较 P>0.05
2.2 镇痛效果 三组病人PCA期间硬膜外左旋布比卡因用药量为192mg，B组、L组与M组24h静脉用药量分别是（0.82±0.55）mg、（11.40±2.80）mg和(4.70±3.50)mg。布托啡诺与吗啡用药量比值约为1:5；三组D1/D2分别是1.0:1、1.3:1、1.4:1在相同时间段内三组间VAS、Ramesay镇静评分及D1/D2值差异均无显著意义（表2、表3）。三组患者都能在术后6h内完全恢复，无一例出现恢复明显延迟且组间差异无显著意义。PCA后病人综合满意度评分三组间差异亦无显著意义，并且在PCA期间无病人需要额外在硬膜外追加吗啡药物（表4）。
2.3 不良反应 在整个PCA镇痛期间有恶心、呕吐症状者B组有1例（5.0%）；L组有1例（5.0%）；而M组则有5例（25.0%）（P<0.05）。 三组病人术后肛门恢复排气的时间分别为(19.5±3.8)、（21.1±3.2）和（24.6±2.9）h。三组病人均没有出现呼吸抑制及心动过缓的情况，也没有出现明显的局麻药毒性反应。
表2 三组病人PCA期间镇痛效果比较 （）
|
指标 |
组别 |
1h |
2h |
4h |
8h |
12h |
16h |
20h |
24h |
|
VAS |
B组 |
0.52±0.83 |
0.63±0.84 |
0.77±0.71 |
0.79±0.70 |
1.50±0.55 |
1.68±0.55 |
1.70±0.52 |
1.33±0.59 |
|
L组 |
0.31±0.53 |
0.48±0.54 |
0.53±0.52 |
0.61±0.55 |
0.65±0.54 |
0.72±0.53 |
0.73±0.52 |
0.69±0.50 |
|
|
M组 |
0.31±0.53 |
0.62±0.53 |
0.73±0.65 |
0.72±0.64 |
0.71±0.50 |
0.83±0.74 |
0.82±0.75 |
0.60±0.54 |
|
|
Ramesay |
B组 |
2.28±0.71 |
2.16±0.39 |
2.00±0.00 |
2.00±0.00 |
2.00±0.00 |
2.00±0.00 |
2.00±0.00 |
2.00±0.00 |
|
L组 |
2.16±0.39 |
2.00±0.00 |
2.00±0.00 |
2.00±0.00 |
2.00±0.00 |
2.00±0.00 |
2.00±0.00 |
2.00±0.00 |
|
|
M组 |
2.16±0.39 |
2.00±0.00 |
2.00±0.00 |
2.00±0.00 |
2.00±0.00 |
2.00±0.00 |
2.00±0.00 |
2.00±0.00 |
组间比较 P>0.05
表3 三组病人在各时间段内按压PCA次数比较 （）
|
指标 |
组别 |
0～1h |
1～2h |
2～4h |
4～8h |
8～12h |
12～16h |
16～20h |
20～24h |
|
D1/D2 |
B组 |
0.35±0.59 |
0.40±0.68 |
0.68±0.89 |
0.94±0.68 |
1.19±0.79 |
1.37±0.78 |
1.42±0.84 |
1.53±0.74 |
|
L组 |
0.33±0.52 |
0.33±0.52 |
0.67±0.52 |
0.92±0.49 |
1.25±0.61 |
1.42±0.58 |
1.42±0.58 |
1.42±0.58 |
|
|
M组 |
0.50±0.55 |
0.67±0.82 |
0.83±0.98 |
1.00±0.69 |
1.03±0.64 |
1.13±0.64 |
1.23±0.68 |
1.35±0.47 |
组间比较 P>0.05
|
组别
|
例数
|
有时轻度疼痛
|
有时中度疼痛
|
有时重度疼痛
|
镇痛无效
|
追加吗啡例数
|
|
B组 |
20 |
15(75.0) |
3(15.0) |
2(10.0) |
0(0.0) |
0(0.0) |
|
L组 |
20 |
14(70.0) |
4(20.0) |
2(10.0) |
0(0.0) |
0(0.0) |
|
M组 |
20 |
17(85.0) |
2(10.0) |
1(5.0) |
0(0.0) |
0(0.0) |
组间比较 P>0.05
3.讨 论
左旋布比卡因(levobupivacaine, LB),是长效酰胺类局麻药布比卡因(bupivacaine, B)的左旋异构体。布比卡因是左旋体和右旋体等量混合的消旋体型,其中枢神经系统和心脏毒性主要来源于右旋体, 而左旋布比卡因的麻醉效能与布比卡因相仿,但去掉了右旋体,所以神经和心脏毒性均明显降低,使用更安全[4]；动物实验证实其心肌毒性与中枢神经的毒性小于布比卡因[5，6] 。Murdoch等[7] 报道0.25%左旋布比卡因以6ml/h的速率硬膜外输注可取得良好的镇痛效果。有研究报道应用长效低浓度局麻药4～6ml/h硬膜外持续输注可明显减少阿片类镇痛药物的用量且可减少不良反应[8，9]。故作者选用0.2%左旋布比卡因4ml/h的速率硬膜外输注方法，并且以PCIA用药来强化补充以评价不同药物PCIA的效应。
术后疼痛和机体对手术创伤的应激反应是影响病人术后康复的重要因素,因此术后镇痛已成为必不可少的镇痛方法。阿片类镇痛药因其镇痛效果确实而得到广泛应用,但吗啡等阿片受体激动剂药物使用所带来的并发症,如呼吸抑制、恶心、呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒、易成瘾性等发生率较高,使其临床应用受到一定的限制。布托啡诺作为阿片受体激动拮抗剂,镇痛强度比吗啡高5~8倍,且静注后起效较快(1min内),大约4~5min达到峰值。布托啡诺具有明显区别于其他纯阿片受体激动剂的药理学特性。主要表现为与μ受体低亲和力及部分拮抗作用,与κ受体中度亲和力而产生镇痛与抗寒战效应[1]；与δ受体亲和力很小,而很少发生纯阿片类产生的烦躁不安和焦虑作用[10]。本研究在三组病人中应用硬膜外持续输注0.2%左旋布比卡因4ml/h下来比较布托啡诺、氯诺昔康和吗啡静脉PCA的临床镇痛效应和不良反应。结果发现在三组病人中始终未按压PCA泵的病人各为1例（5.0%），另有95%的病人需要静脉增加镇痛药，用布托啡诺静脉镇痛每天需要（0.82±0.55）mg,氯诺昔康静脉镇痛需要（11.40±2.80）mg；吗啡静脉镇痛需要(4.70±3.50) mg；其中静脉布托啡诺与吗啡的用药等效剂量比值约为1:5,提示在单纯硬膜外持续输注0.2%左旋布比卡因4ml/h的情况下，对极小部分病人已经能提供较好的镇痛，而绝大部分病人需要静脉增加镇痛药,以保证病人的镇痛和舒适。术后肛门恢复排气时间B组(19.5±3.8)h和L组（21.1±3.2）h比M组（24.6±2.9）h有缩短的趋势。
Miller等[11]研究发现女性患者对布托啡诺的镇痛作用较男性患者敏感,而且不良反应的发生率低于吗啡(P<0.05);提示布托啡诺可能更多地作用于女性患者的κ受体靶位,起到良好的镇痛作用,同时又没有μ受体激动后产生的诸多不良反应。Chu等[12]研究发现,布托啡诺用于术后镇痛安全有效,且不良反应发生率低。在本文中B组和L组的恶心、呕吐发生率（5.0%、5.0%）要显著低于M组的恶心、呕吐发生率（25.0%），其原因可能与吗啡兴奋μ受体,减慢胃肠排空,增加胃窦和十二指肠平滑肌的紧张度,以及吗啡在脑脊液中头端飘移,直接激活催吐化学感受器的阿片受体等因素有关。同时布托啡诺作为μ受体的拮抗剂,对μ受体兴奋引起的恶心呕吐有抑制作用。提示病人对布托啡诺和氯诺昔康的耐受性要好于吗啡。布托啡诺主要激动κ受体[13], 用于中度至重度疼痛[14]；文献报道布托啡诺作为阿片受体激动拮抗剂,临床上应用可以减少呼吸抑制的发生,降低胃肠道副作用的发生, 而且其药物依赖发生率低，这些优点使布托啡诺在疼痛治疗普遍运用成为可能。
总之，0.2%左旋布比卡因硬膜外持续输注4ml/h能够明显减少静脉PCA药物的用药剂量。新型阿片受体激动拮抗药布托啡诺与氯诺昔康和吗啡静脉PCA均能达到辅助镇痛的效果，静脉PCA布托啡诺与吗啡的镇痛效应比例约为1:5。
参考文献
[4] Foster RH,Markham A.Levobupivacaine:a review of its pharmacology and use as a local anaesthetic[J].Drugs,2000,59:551-579.
[5] Morrison SG,Dominguez JJ,Frascarolo P,et al. A comparison of the electrocardiographic cardiotoxic effects of racemic bupivacaine,levobupivacaine and ropivacaine in anesthetized swine[J].Anesth Analg,2000,90:1308.
[6] Huang YF,Pryor ME,Mather L,et al. Cardiovascular and central nervous system effects of intravenous levobupivacaine and bupivacaine in sheep[J] .Anesth Analg,1998,86:797.
[7] Murdoch JA,Dickson UK,Wilson PA,et al.The efficacy and safety of three concentrations of levobupivacaine administered as a continuous epidural infusion in patients undergoing orthopedic surgery[J] .Anesth Analg,2002,94:438-444.
[8] 佘守章， 许学兵，肖建斌，等.罗哌卡因不同速率硬膜外持续输注对吗啡PCA消耗量的影响[J].中华麻醉学杂志，2000，20：570-571
[9] Etches RC, Writer WD, Ansley D, et al. Continuous epidural ropivacaine 0.2% for analgesia after lower abdominal surgery[J]. Anesth Analg, 1997 ,84:784-90.