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赵昭 佘守章 谢晓青
广州医学院附属广州市第一人民医院麻醉科(510180)
[摘要] 目的研究硬膜外持续输注0.2%左旋布比卡因期间喷他佐辛静脉病人自控镇痛（PCA）的临床效应和不良反应，并与吗啡作比较。方法 择期经腹子宫全切除病人60例（ASAⅠ～Ⅱ），随机分为三组（P1组、P2组和M组），每组20例。三组均采用双泵法行双盲对照观察，其中A泵为硬膜外持续输注0.2%左旋布比卡因4ml/h；P1组和P2组以喷他佐辛静脉PCA强化， P1组B泵采取负荷剂量＋PCA模式，P2组采取PCA模式；M组B泵以吗啡静脉PCA强化，采取PCA模式。观察术后1、2、4、6、8、12、16、18、24h视觉模拟评分（VAS）、Ramesay镇静评分、术后运动神经阻滞恢复评分（改良Bromage分级）和病人对PCA综合满意度评分，记录术后0～1h、1～2h、2～4h、4～6h、6～8h、8～12h、12～16h、16～20h、20～24h等各时间段PCA泵的按压次数（D1）与实际进入次数（D2）和肛门排气时间及不良反应。结果三组病人的一般情况相似；24h硬膜外左旋布比卡因的使用剂量均为192mg；P1组、P2组与M组病人中未按压PCA泵的病人分别为6例（30%）、2例（10％）和2例（10％）；三组24h静脉用药量分别为喷他佐辛（20.25±13.05）mg、(17.9±13.9)mg，吗啡(4.7±3.5)mg；在整个PCA期间，恶心呕吐P1组有1例（5.0%），P2组为0，M组3例（15.0%）；皮肤轻度瘙痒M组有1例（5.0%）、P1组和P2组为零；在各时间段，三组镇痛效应相似，而P1组的按压次数明显少于P2组和M组。结论在0.2%左旋布比卡因硬膜外持续输注（4ml/h）的基础上，喷他佐辛静脉PCA和吗啡一样，均能达到良好的镇痛效果，但不良反应发生率较低，采取LP模式可以减少病人的按压次数，提高病人的满意度，静脉PCA喷他佐辛与吗啡的用药量的比例约为4:1。
[关键词] 镇痛； 病人自控；喷他佐辛；吗啡；左旋布比卡因
喷他佐辛（pentazocine,PTZ）是一种对阿片受体兼有激动和拮抗作用的药物，主要激动κ受体，对μ受体则有不同程度的拮抗作用，能产生良好的镇痛作用，且副作用少，国外已广泛用于术后镇痛和癌性镇痛治疗[1]。左旋布比卡因(levobupivacaine,LB),是长效酰胺类局麻药布比卡因(bupivacaine,B)的左旋异构体, 其麻醉效能与布比卡因相似，而心脏和中枢神经系统毒性比布比卡因低[2]。局部麻醉药与阿片类受体激动剂联合应用可产生协同作用，提高镇痛效应，减少各自用药量。喷他佐辛与左旋布比卡因联合用于国人术后镇痛的报道较少，其镇痛效应如何值得关注。本研究采用双泵法观察在左旋布比卡因硬膜外持续输注的基础上，喷他佐辛术后静脉自控镇痛（PCIA）用于经腹子宫全切除临床镇痛效果和不良反应，并与吗啡对照，为临床应用提供参考依据。
1资料与方法
1.1 一般资料 选择妇科择期经腹全宫切除病人60例（ASAⅠ－Ⅱ级），年龄34～56岁，体重46～72kg，随机分为喷他佐辛组（P1、P2组）和吗啡组（M组），每组20例，双盲对照观察。入选标准：无阿片类药物滥用史，可接受术后PCA，并能正确理解镇痛、镇静评分，无药物过敏史，无硬膜外腔麻醉禁忌症，术前检查心电图、胸片、肝肾功能正常。
1.2 麻醉与镇痛方法 病人送入手术室后常规开放静脉，常规行两点硬膜外腔穿刺置管（Ｔ11～12、Ｌ3～4），用1%利多卡因和0.375%左旋布比卡因的混合液，分次双管注入硬膜外腔,调整阻滞平面达Ｔ6～Ｓ5，分别记录上、下管用药及末次用药时间和剂量。所有患者术后均留置导尿管，手术结束静脉给予恩丹司琼8mg。术毕仅留置Ｔ11～12硬膜外导管镇痛，患者送回病房后开启PCA泵。对1h按压PCA泵10次以上仍有镇痛不佳者（VAS≥5分），可在硬膜外导管另外追加吗啡1mg；全程镇痛24h。三组均采用双泵法行病人静脉自控镇痛（PCIA），A泵（英国Graseby9500泵）连接硬膜外导管（Ｔ11～12），以0.2%左旋布比卡因(江苏恒瑞公司，批号：06110132)持续硬膜外输注4ml/h；B泵（英国Graseby3300泵）：P1组以0.15%喷他佐辛(北京双鹤药业股份有限公司，批号：0512131)行PCIA强化，PCA采取负荷剂量＋PCA追加剂量的模式（LP模式），镇痛药液为喷他佐辛60mg以生理盐水稀释到40ml加入至PCA泵盒中，PCA前给予负荷剂量7.5mg /5ml，PCA追加量(bolus)为3mg/2ml，锁定时间5min，4h最大限量为10ml；P2组采取单纯PCA追加剂量（P模式），bolus喷他佐辛为3mg/2ml，锁定时间5min，4h最大限量为10ml；M组以0.1%吗啡行PCIA强化，PCA用P模式，其镇痛药液为吗啡40mg以生理盐水稀释到40ml，bolus为1mg/1ml，锁定时间5min,4h最大限量为10ml。
1.3 观察指标 （1）视觉模拟评分（VAS）：0分为无痛，10分为剧痛，＜3分为良好，3～4分为基本满意，≥5分为差；（2）Ramesay镇静评分：1分为不安静、烦躁，2分为安静合作，3分为嗜睡能听从指令，4分为睡眠状态、可唤醒，5分为呼吸反应迟钝，6分为深睡状态、不可唤醒;其中2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度；（3）观察术后运动神经阻滞恢复评定（改良Bromage分级）：无运动阻滞，能自行抬起大腿为0级，不能抬起大腿为1级，不能屈膝为2级，不能屈踝关节为3级；（4）病人对PCA综合满意度评分：完全无痛为优级，有时轻度疼痛为良，一直轻度疼痛、时有中度疼痛为基本满意，一直中度疼痛、有时重度疼痛为镇痛失败；（5）按常规记录PCA开始后的0～1h、1～2h、2～4h、4～6h、6～8h、8～12h、12～16h、16～18h、18～24h各时间段PCA泵的按压次数（D1）与实际进入次数（D2）及其他报警资料；同时24h监测患者生命体征（MAP、HR、RR、SpO2等），观察肠鸣音、肛门排气时间及可能出现的不良反应。
1.4 统计分析 所有数据采用均数±标准差（ ）表示，以SPSS11.0统计软件行统计学分析，计量资料行单因素方差分析，等级资料行非参数秩和检验，计数资料行卡方检验。P＜0.05为差异有显著意义。
2 结果
2.1 一般情况 三组病人的年龄、身高、体重、手术时间、出血量和术中硬膜外上下管局麻药用量基本相同（表1）。
2.2 镇痛的效应 三组病人24h镇痛期间硬膜外左旋布比卡因用药量均为192mg，三组24h静脉PCA用药量分别为喷他佐辛（20.25±13.05）mg、(17.9±13.9)mg和吗啡(4.7±3.5)mg；喷他佐辛与吗啡的用药量的比值约为4：1；三组D1/D2分别是1.3:1、1.4：1和1.4:1；而三组的VAS评分和Ramesay分级相似（表2）；在4~6h、16~20h和20~24h各时间段，P1组的按压次数明显少于P2组和M组（表3）。三组患者感觉和运动状况都能在术后6h内完全恢复。三组PCA综合满意度为优级的病人分别17例(85%)、10例(50%)和16例(80%)，P2组较低（P<0.05），但三组在PCA期间均无需要额外镇痛药物（表4）。
2.3 不良反应 恶心、呕吐P1组1例（5.0%）、P2组为0、M组为3例（15.0%），皮肤轻度瘙痒M组1例（5.0%），P1组和P2组均为零。三组病人术后肛门恢复排气的时间分别为(20.3±3.8)h、(21.4±3.2)h和（24.6±2.9）h，P组快于M组(P<0.05)；所有病人均未出现呼吸抑制、低血压、下肢麻木、下肢运动障碍、心动过缓和局麻药毒性反应。
3 讨论
术后镇痛的主要目的是消除病人疼痛、减轻应激反应，同时有利于患者早期活动，以促进术后恢复[3]。术后镇痛中局麻药与阿片类药物联合给药是临床中常用的方法，就要求充分发挥局麻药的镇痛作用，同时尽量能够控制局麻药的用量，减少术后病人的运动神经的阻滞。有研究证明，左旋布比卡因对运动神经的阻滞的程度比布比卡因低[4]；0.25%的左旋布比卡因硬膜外给药6ml/h的速率可取得良好的镇痛效果，但是还有22%的病人术后24h内肌力不能完全恢复 [5]；0.2%左旋布比卡因硬膜外以4ml/h的速率输注，有17%~23%的病人仅靠局麻药的作用即可产生良好的镇痛效果，而77%~83%的病人则需按压PCA键追加吗啡辅助镇痛，但是硬膜外腔的吗啡用量较低，从而减低了吗啡有关的不良反应[6]。因此本文通过选用0.2%左旋布比卡因4ml/h的速率硬膜外输注方法，并以不同镇痛药物PCIA来强化，补充局麻药的镇痛不足，以评价其PCIA的效应。
目前在术后镇痛中应用较广泛的阿片类是吗啡和芬太尼，其作用机制是通过兴奋μ受体而起作用，但是此类药物恶心、呕吐的发生率高，特别是女性病人由于激素和内分泌的影响，恶心呕吐等并发症发生率更高[7]。阿片类药物的不良反应常常导致病人对术后镇痛的担心和恐惧，影响术后镇痛的效果。能否采取一种新型的镇痛药物代替吗啡，以减少术后镇痛的不良反应是临床极为关注的课题。
喷他佐辛又称为镇痛新，和吗啡一样同属阿片类镇痛药，但其作用机制不同[8]。阿片类受体分为μ受体、κ受体和σ受体[9～10]，激动μ受体的药物会产生脊髓以上镇痛，引起呼吸抑制，减少胃肠蠕动，恶心呕吐，心率减慢和药物依赖性；激动κ受体的药物会产生脊髓镇痛，镇静和轻度的呼吸抑制，κ受体分布于大脑、脑干和脊髓[11]。喷他佐辛选择性地激动κ受体，对σ受体也有一定的激动作用，而对μ受体则有一定程度的拮抗作用，喷他佐辛可以起到良好的镇痛作用，且呼吸抑制作用低于吗啡[12]；对胃肠道的影响比吗啡弱，引起恶心、呕吐较少[13]。有研究表明[14]，用负荷剂量组明显优于无负荷剂量组,且更有利于调节病人所需的最低有效浓度(MEAC)。在本研究中，P1组喷他佐辛镇痛效应与M组吗啡相似，且优于P2组。而在4~6h、16~20h和20~24h各时间段，P1组的按压次数明显少于P2组和M组，提示喷他佐辛静脉PCA采取LP模式可以减少病人的按压次数，提高镇痛效应和病人的满意度；而P1组和P2组的恶心呕吐发生率分别为（5.0%）和(0%)要明显低于M组的恶心、呕吐发生率（15.0%），说明病人喷他佐辛的耐受性要好于吗啡。
综上所述，0.2%左旋布比卡因硬膜外持续输注4ml/h能够明显减少静脉PCA药物的用药剂量，喷他佐辛和吗啡静脉PCA一样，均可安全有效地用于手术后镇痛；喷他佐辛与吗啡的用药量的比例约为4:1。与吗啡相比，喷他佐辛静脉PCA的不良反应发生率较低，采取LP模式可以减少病人的按压次数，提高病人的满意度，值得在临床中选用。
表1 三组病人一般情况比较 （）
|
组别 |
n |
年龄 (岁) |
体重 (kg) |
术时 (h) |
出血量 (ml) |
术中硬膜外用药(ml) |
|
|
上管 |
下管 |
||||||
|
P1组 P2组 |
20 20 |
44.2±5.3 45.2±3.1 |
58.8±8.2 59.5±8.8 |
1.9±0.5 2.1±0.8 |
212.0±125.4 203.7±119.5 |
16.5±3.8 14.7±3.2 |
7.8±2.4 7.8±2.6 |
|
M组 |
20 |
42.6±4.0 |
56.2±7.1 |
2.2±0.6 |
196.2±125.6 |
15.4±3.5 |
7.9±2.7 |
组间比较，P>0.05
表2 三组病人PCA期间VAS评分和Ramesay分级的比较 （）
|
指标 |
组别 |
1h |
2h |
4h |
6h |
8h |
12h |
16h |
18h |
24h |
|
VAS
Ramesay |
P1 P2 |
0.65±0.56 0.72±0.58 |
0.62±0.70 0.65±0.74 |
0.76±1.02 1.05±0.95 |
1.02±0.82 1.15±0.88 |
0.80±0.89 1.40±0.75 |
1.00±0.92 1.35±0.75 |
1.23±0.72 1.45±0.76 |
1.53±0.55 1.20±0.62 |
0.95±0.83 1.15±0.49 |
|
M |
0.33±0.52 |
1.00±0.63 |
1.17±0.75 |
1.21±0.52 |
1.23±0.52 |
1.16±0.41 |
1.63±0.76 |
1.47±0.75 |
1.00±0.00 |
|
|
P1 P2 |
2.00±0.00 2.00±0.00 |
2.00±0.00 2.00±0.00 |
2.00±0.00 2.00±0.00 |
2.00±0.00 2.00±0.00 |
2.00±0.00 2.30±0.47 |
2.50±0.51 2.40±0.50 |
2.40±0.50 2.50±0.51 |
2.00±0.00 2.10±0.31 |
2.00±0.00 2.00±0.00 |
|
|
M |
2.17±0.41 |
2.00±0.00 |
2.00±0.00 |
2.00±0.00 |
2.00±0.00 |
2.43±0.50 |
2.40±0.51 |
2.00±0.00 |
2.00±0.00 |
组间比较，P>0.05
表3 三组病人在各时间段内按压次数(D1)和有效按压次数(D2)比较 （）
|
指标 |
组别 |
1h |
2h |
4h |
6h |
8h |
12h |
16h |
18h |
24h |
|
D1
D2 |
P1组 P2组 |
0.10±0.31 0.05±0.22 |
0.2±0.55 0.3±0.67 |
0.40±0.68 0.55±0.69 |
0.55±0.89★ 1.15±0.75 |
0.70±0.86 1.05±1.50 |
0.75±0.69 1.05±1.09 |
0.80±1.15 0.80±0.89 |
0.89±0.82★ 1.21±0.81 |
0.42±1.07★ 1.30±1.15 |
|
M组 P1组 P2组 M组 |
0.50±0.55 0.10±0.31 0.05±0.22 0.50±0.55 |
0.67±0.82 0.2±0.55 0.3±0.67 0.67±0.82 |
0.65±0.88 0.40±0.60 0.50±0.69 0.83±0.98 |
1.10±0.80 0.30±0.57★ 1.05±1.05 1.00±1.09 |
1.10±0.57 0.75±1.10 0.65±0.67 1.02±0.63 |
1.14±1.10 0.65±0.75 0.95±0.76 1.00±0.63 |
0.96±0.62 0.40±0.60 0.75±0.79 1.05±0.64 |
1.12±0.76 0.45±0.76★ 1.09±0.79 1.03±0.64 |
1.35±1.06 0.6±1.05★ 1.12±0.79 1.35±0.41 |
与P2组和M组相比，★P<0.05
表4 PCA后病人总体评价 例（%）
|
组别 |
n |
优 |
良 |
基本满意 |
镇痛无效 |
|
P1组 P2组 |
20 20 |
17(85.0)★ 10(50.0) |
2(10.0) 6(30.0) |
1(5.0) 4(20.0) |
0(0.0) 0(0.0) |
|
M组 |
20 |
16(80.0) |
3(15.0) |
1(5.0) |
0(0.0) |
与P2组相比，★P<0.05
参考文献
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