点击显示 收起
刘继云 佘守章△ 邬子林 许立新
广州医学院附属广州市第一人民医院麻醉科(510180)
[摘要] 目的 研究轻比重罗哌卡因与左旋布比卡因用于高龄患者下肢关节置换术连续脊麻的安全性与可行性。方法 择期在连续脊麻下行单侧下肢关节置换术的高龄患者60例，随机分为罗哌卡因（R）组和左旋布比卡因（L）组，每组30例。R组采用0.3%罗哌卡因，L组采用0.3%左旋布比卡因。用Spinocath导管针（27G）于L2～3穿刺蛛网膜下腔并置管2～3cm，以0.1ml/S注入轻比重局麻药4.0ml。观察双侧感觉和运动阻滞时间、双侧最大阻滞平面、维持止痛时间、运动恢复时间、最大Bromage评分、局麻药用量和输液输血量。记录平均动脉压、心率、呼吸、血氧饱和度、并观察不良反应。结果 R组感觉阻滞起效时间和运动阻滞时间均比L组慢（P<0.01）；两组最大阻滞平面均呈现手术侧显著高于健侧(p<0.001)；R组维持止痛时间和运动恢复时间均比L组缩短（P<0.01）；R组最大Bromage的3级构成比明显小于L组（P<0.05）；R组局麻药用量显著多于L组（p<0.01）。两组血液动力学变化与其术前比较差异无统计学意义(p>0.05)；两组术中和术后不良反应较少，且组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 轻比重罗哌卡因与左旋布比卡因用于高龄患者下肢关节置换手术的连续脊麻均安全有效。
[关键词] 麻醉,脊髓 连续 罗哌卡因 左旋布比卡因
△ 通讯作者：佘守章, 电话：020-81048306；E-mail:shesz@21cn.com
【Abstract】 Objective To investigate the feasibility and safety of continuous spinal anesthesia for lower limb joint replacement in elderly patients with hypobaric ropivacaine and levobupivacaine in the lateral position. Methods 60 elderly patients(ASA I-III) scheduled for lower limb joint replacement with continuous spinal anesthesia were randomly divided into group R and group L equally, patients in group R received 0.3% hypobaric ropivacaine 4ml by spinal anesthesia and patients in group B received 0.3% hypobaric levobupivacaine 4ml by spinal anesthesia. Onset time of sensory block, upper sensory level, time to maximal degree of motor block, duration of analgesia and regression of Bromage 0 were investigated。Mean arterial pressure, heart rate, respiratory rate, oxygen saturation，consumption of local anesthetics and side effects were recorded. Results Onset of sensory block and motor block were slower in group R than that in group L（P<0.01）；Upper sensory level at the side of surgery in the two groups is higher than another side (p<0.001)；Duration of analgesia and motor recovery were shorten in group R than that in group L（P<0.01）；The ratio of Bromage 2 and Bromage 3 was lower in group R than that in group L（P<0.05）；Consumption of local anesthetics was more in
group R than group L（p<0.01）。There were no significant hemodynamic change in the two groups compared with baseline values (p>0.05)；There were no significant difference in the two groups compared with side effects during the intraoperation and postoperation which were low (P>0.05)。Conclusions Continuous spinal anesthesia for lower limb joint replacement in elderly patients with hypobaric ropivacaine and levobupivacaine in the lateral position is safe and effective.
连续脊麻（continuous spinal anesthesia，CAS）近年来临床应用明显增加[1-3]。众所周知高浓度局麻药长时间作用或复合其他药液的联合作用均有可能产生脊髓神经毒性，从而引起脑膜炎、蛛网膜炎、脊髓炎或脱髓鞘改变等[4]。然而低浓度或轻比重的罗哌卡因、左旋布比卡因CAS是否安全有效为临床极为关注的课题。本研究旨在评价低浓度或轻比重的罗哌卡因、左旋布比卡因CSA用于高龄患者下肢关节置换术麻醉的安全性与可行性。
1.1 病例选择和分组 选择单侧髋关节、膝关节置换术病人60例（ASAⅡ～Ⅲ级），年龄75～99岁，体重39～75 kg，男36例，女44例。入选标准：合并有慢性支气管炎、肺气肿、I级高血压、轻度心率异常、轻度痴呆症、骨质疏松症和轻度糖尿病者和健康者。排除标准：脊柱畸形、严重痴呆、严重贫血、凝血功能障碍、全身和腰穿部位有感染者。随机将病人分为R组和L组，每组30例。各组术前均不给术前用药。本研究征得医院伦理委员会的同意和患者本人的同意签名。
1.2 轻比重脊麻药配方 Ｒ组配制：1%罗哌卡因3 ml+生理盐水7ml，即成0.3%罗哌卡因，比重（25℃）为0.982。Ｌ组配制：0.75%左旋布比卡因4 ml+生理盐水6ml，即成0.3%左旋布比卡因，比重（25℃）为0.988，比重采用日本Density/specific Gyavity Meterc检测。
1.3 麻醉方法 患者入室后开放前臂静脉滴入万汶胶体液（7～10ml/kg/h），取侧卧屈膝位（患侧朝上），常规消毒铺巾，用Spinocath 27G导管针（德国－贝朗公司生产）于L2－3蛛网膜下腔穿刺置管2～3cm。以0.1ml/S向蛛网膜下腔注入局麻药4.0ml，阻滞平面固定仍达不到Ｔ10者可追加局麻药1ml，使阻滞平面≧Ｔ10方可开始手术，当术中患者感觉手术部位疼痛时，可追加局麻药１～２ml维持麻醉。
1.4 观察指标 采用针刺法测试双侧痛觉阻滞起效时间（蛛网膜下腔注药至针刺小腿痛觉开始减轻的时间）、最大感觉阻滞时间（阻滞平面固定的时间）、双侧最大阻滞平面、最大运动阻滞时间（Bromage为3分的时间）、维持止痛时间（首次追加局麻药的时间和第二次追加局麻药时间）、运动恢复时间（蛛网膜下腔末次追加局麻药至健侧下肢恢复直腿抬高的时间）、采用改良Bromage评分(0级：无阻滞，1级：不能抬腿，2级：不能屈膝，3级：不能屈踝)评定下肢运动阻滞情况和术后１小时运动恢复情况。给药后10min内每分钟测定1次，以后5min测定1次至阻滞平面固定，并同时记录一次平均动脉压（MAP）、心率（HR）、呼吸（RR）、血氧饱和度（SpO2）。术毕统计局麻药总用量、追加次数和术中补液输血量，如果术中收缩压低于基础值25%可静注麻黄素10mg、心率慢于55bpm可静注阿托品0.5mg、寒颤可用曲马多50mg静注。术后第二天随访可能出现的不良反应。
1.5 统计学方法 计量资料以均数±标准差（）表示，计量资料采用tx2检验，阻滞平面与运动阻滞程度用秩和检验，p<0.05为有显著性差异。检验，计数数据用
2 结 果
2.1 一般情况 两组病人年龄、性别、体重、ASA分级的差异无统计学意义（P>0.05）。R组手术时间为（150±38）min，L组为（158±42）min，组间比较无显著性差异（P>0.05），R组和L组输血输液量分别为（1950±560）ml、(1930±550)ml，组间差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 感觉阻滞和运动阻滞 R组感觉阻滞起效时间和运动阻滞时间均比L组明显慢（P<0.01）；两组最高阻滞平面均呈现手术侧显著高于健侧(p<0.001)；R组与L组最高阻滞平面的中位数相近(P>0.05)。R组维持止痛时间和运动恢复时间均比L组显著缩短（表1）。
2.3 Bromage评分和下肢运动恢复情况 R组最大Bromage的2、3级构成比明显小于L组（P<0.05）。术后1小时测评下肢运动恢复例数，R组明显多于L组（表2）。
2.4 术中局麻药应用情况 R组术中首次和第二次追加局麻药时间分别为(120±15)min和（60±15)min。L组首次和第二次追加局麻药时间分别为（150±15)min和（90±15）min，组间差异有显著统计学意义（p<0.01）。R组局麻药平均用量显著多于L组（表2）。
2.5 安全性 两组血液动力学变化与其术前比较差异无统计学意义(p>0.05)；其中R组3例(10%)和L组4例(13.3%)出现血压轻度下降，其收缩压降幅均未超过基础血压的20%。另外，R组和L组分别有3例(10%)和4例(13.3%)术中出现心率<50bpm，给阿托品0.5mg静脉注射后缓解。两组各有2例(6.7%)麻醉后出现寒颤，静注曲马多50mg后迅速缓解。两组术中和术后均无恶心呕吐、无神经系统并发症和尿潴留发生。
表1 两组病人感觉和运动阻滞比较 （）
|
组别
(n=30)
|
感觉阻滞起效
时间(min)
|
最大阻滞
时间(min)
|
患/健侧最高阻
滞平面(中位数)
|
最大运动阻滞
时间(min)
|
维持止痛
时间(min)
|
运动恢复时间
(ˉx±s，h)
|
|
R
|
3.5±0.5
|
20.2±5.6
|
T11-8 (T10)/L1▲
|
22.5±5.6
|
120±15
|
1.0±0.5
|
|
L
|
1.5±0.6*
|
10.2±5.3*
|
T11-8(T10)/L2▲
|
12.2±5.8*
|
150±15*
|
1.5±0.6*
|
组间比较 * p<0.01 ; 组内患侧与健侧比较 ▲p<0.001
|
组别
（n=30）
|
Bromage评分（%）
|
术后１小时下肢运动恢复数（％）
|
局麻药平均用量
（，mg）
|
|
|
II
|
Ⅲ
|
|||
|
R
|
6(20)
|
24(80)
|
27（90）
|
27.0±6.0
|
|
L
|
3(10)*
|
27(90)*
|
10 (33.3)**
|
21.0±6.0**
|
组间比较 * p<0.05 ** p<0.01
3 讨论
国外已有罗哌卡因和左旋布比卡因用于蛛网膜下腔阻滞（脊麻）的报道[1-2]。本研究主要选择高龄下肢关节置换术病例，结果表明，高龄患者进行轻比重连续腰麻，罗哌卡因麻醉起效时间较左旋布比卡因慢，且维持时间短，双侧感觉阻滞速度不同，手术侧阻滞平面明显高于对侧，呈现高选择性单侧麻醉。由于左旋布比卡因起效时间比罗哌卡因快，在麻醉平面的调控上比罗哌卡因更为容易。然而，罗哌卡因维持止痛时间比左旋布比卡因短，提示术后运动恢复也较快。在运动阻滞程度方面，罗哌卡因明显弱于左旋布比卡因，手术侧的Bromage评分III级的例数R组占80%，II级占20%，I级两组均为0，完全可以满足膝关节和髋关节置换术的肢体制动要求。由于两种局麻药的理化特性不同，在感觉神经和运动神经阻滞程度上也表现不同。罗哌卡因的脂溶性小于左旋布比卡因，对粗大且有神经鞘膜的A纤维阻滞比左旋布比卡因慢而弱，出现明显的感觉-运动分离现象。本研究还显示，低浓度左旋布比卡因腰麻时也会出现感觉-运动分离现象,在双侧麻醉平面平衡之前，手术侧与健侧的感觉和运动分离非常明显。表明脊髓的运动神经纤维和感觉神经纤维对相同轻比重或相同低浓度的局麻药敏感性不同。高浓度局麻药对运动和感觉神经较敏感，而且毒性损害增加[4]。
尽管两种局麻药均属于长效，单次注药腰麻作用能满足2～2.5h左右的手术需要，时间较长的手术可反复追加局麻药。观察发现当术中患者诉痛时，再追加局麻药，患者有3min左右痛苦忍受，根据麻醉后维持止痛时间和局麻药的量效关系[5～9]。我们的体会是：R组首次蛛网膜下腔注药后80min可追加局麻药，L组120min追加局麻药较为合适。然而第二次追加局麻药后维持止痛时间比首次注药后维持时间相应要短，这可能与追加剂量比首次用量偏小有关。如果增大追加剂量，止痛时间也能相应延长，阻滞平面也可能升高。临床麻醉中选择恰当的剂量和容量可随意调控阻滞平面，比起硬膜外麻醉来容易实现，但随意增加剂量高位阻滞的风险也增高。
轻比重腰麻主要表现单侧麻醉，其阻滞平面的窄与宽同局麻药容量相关，与体位和注药速度也有关系。临床中我们的体会是与导管置入深度和方向也相关。老年人腰麻穿刺比一般成年人困难，侧入法一般成功率高，有的老年人置管后抽不出脑脊液，注药后仍有效果，这可能与置管深度和导管口紧帖蛛网膜有关。置管在腔内2～3cm则可，导管过长有可能造成导管转向，甚至引起神经损伤或导管置入囊腔底部使局麻药扩散困难。局麻药用量或容量过大也会引起高位阻滞，这需要引起临床注意。轻比重腰麻虽然表现单侧阻滞，但最终还是会达到双侧阻滞，只是存在时间差异而已，因此有利于机体生理调节，血流动力学趋于稳定。Reisli等[8]认为，硬膜外阻滞的交感神经阻滞平面高出麻醉平面的程度要大于其他椎管内麻醉，硬膜外阻滞的交感范围较为广泛，可引起较严重的循环抑制。也有学者认为，硬膜外阻滞用药量较大，局麻药在硬外腔吸收入血的速度较快，局麻药产生扩血管作用，回心血量减少，导致循环抑制[7]。所以对于高龄患者硬膜外麻醉并非是一种安全的麻醉。轻比重腰麻相比重比重腰麻和硬膜外麻醉在高龄患者手术方面，呈现出一定优势。如果老年人循环呼吸功能不全，血容量不足，机体应激反应较差者，仍以全麻首选为好。
总之，连续腰麻操作容易可控性强，用药量少，循环抑制轻，术中管理相对全麻简单，轻比重罗哌卡因和左旋布比卡因用于高龄患者下肢手术的连续脊麻是安全有效的。
参考文献
[1] Denny NM, Selander DE. Continuous spinal anaesthesia[J]. Br J Anaesth, 1988,81:590-597.
[2] Mathes DD, Kern JA. Continuous spinal anesthetic technique for endovascular aortic stent graft surgery[J]. J Clin Anesth, 2000,12:487-490.
[3] Minville V, Fourcade O, Grousset D, et al.[J]. Anesth Analg. 2006,102:1559-1563. Spinal anesthesia using single injection small-dose bupivacaine versus continuous catheter injection techniques for surgical repair of hip fracture in elderly patients
[4] Malinovsky JM, Pinaud M. Neurotoxicity of intrathecally administrated agents[J]. Ann Fr Anesth Reanim. 1996;15:647-658.
[5] Klinscha W, Weinstabl C, Lllias W, et al. Continuous spinal anesthesia with a microcatheter and low-dose bupivacaine decreases the hemodynamic effects of centroneuraxis blocks in elderly patients[J]. Anesth Analg, 1993,77:274-280.
[6] De Andres JA, Febre E, Bellver J, et al. Continuous spinal anaesthesia versus single dosing. A comparative study[J]. Eur J Anaesthesiol, 1995,12:135-140.
[8] Reisli R, Celik J, Tuncer S, et al. Anaesthetic and haemodynamic effects of continuous spinal versus continuous epidural anaesthesia with prilocaine[J]. Eue J Anaesthesiol, 2003,20:26-30.
[9] Sell A, Olkkola KT, Jalonen J, et al. Minimum effective local anaesthetic dose of isobaric levobupivacaine and ropivacaine administered via a spinal catheter for hip replacement surgery[J]. Br J Anaesth. 2005,94:239-242.