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关键词 老年患者 CSEA 轻、重比重布比卡因
腰麻-硬膜外联合麻醉（combined spinal epidural anesˉthesia，CSEA）随着技术的提高，其应用日益广泛，是老年患者下肢手术常用麻醉方法之一，而相同剂量、相同容量、相同浓度的布比卡因采用不同比重在CSEA的麻醉作用的比较报道较少，现将分别向蛛网膜下腔注射0.5%布比卡因1ml+10%葡萄糖2ml配成重比重3ml（重组）与0.5%布比卡因1ml+注射用水2ml配成轻比重3ml（轻组）行CSEA的临床观察，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择80例ASAⅠ～Ⅲ级拟行下肢手术的老年患者，男56例，女24例;年龄60～97岁;随机分为2组，每组40例。术前肌注海俄辛0.3mg、苯巴比妥钠100mg，麻醉前开放静脉，预输乳酸钠林格液500ml，入室后持续监测ECG、Bp、SpO 2 。
1.2方法 让老年患者采取侧卧位，轻比重组患侧在上，重比重组患侧在下，均采用CSEA麻醉方法，使用一次性的腰麻硬膜外套针进行操作。套针包括:17G硬膜外针及25G Whitacre腰穿针各1根。于L 3～4 间隙进行穿刺，判断17G针尖达硬膜外腔时，以腰麻针通过硬膜外针到达蛛网膜下腔，见脑脊液流出后，即以0.3～0.4ml/s速度分别向头注射腰麻药液，重比重组为0.5%布比卡因1ml+10%葡萄糖2ml配成重比重3ml（重组），轻比重组为0.5%布比卡因1ml+注射用水2ml配成轻比重3ml（轻组）。然后拔除腰穿针，向硬膜外腔置入导管4cm。维持穿刺体位不变至麻醉平面固定。每2min用针尖测试麻醉平面。待麻醉平面固定后改为手术体位，麻醉平面阻滞不足手术需要者，硬膜外腔注射1%利多卡因与0.375%布比卡因混合液3ml，必要时每隔5min重复1次，直至患者无痛。术中监测血压、心率、呼吸、脉搏及氧饱和度。
1.3 观察项目 （1）腰麻起效时间:15min时腰麻平面及下肢运动神经阻滞分级，按Bromage4级标准测定 ［1］ 。0级:踝、膝、髋关节都能活动，伸直下肢能抬离床面;1级:伸直下肢不能抬离床面;2级:不能屈曲膝关节，但能屈踝关节;3级:踝、膝、髋关节都不能活动。（2）手术时间及麻醉药物的剂量。（3）肌松效果（好、一般、差）及患者对麻醉满意程度（好、一般、差）。（4）血流动力学监测:以患者入室的血压和心率为基础值，每隔5min测血压，术中低血压（收缩压低于90mmHg）、恶心、呕吐、寒战及术后头痛的发生率。
1.4 统计学方法 各指标均采用ˉx±s表示，采用t检验行组间计量资料的比较，用χ 2检验比较组间计数资料，用Ridit分析检验组间等级分组资料。
2 结果
两组老年患者的年龄、身高、体重及手术时间差异均无显著性。两组患者感觉阻滞起效时间、感觉阻滞平面固定时间、感觉阻滞持续时间、运动阻滞程度比较差异均有显著性（P均<0.05）。见表1、2。重比重组感觉阻滞起效时间、感觉阻滞平面固定时间较轻比重组短，感觉阻滞持续时间较轻比重组长，运动阻滞程度较轻比重组高。低血压发生率:重组22%，轻组12%，差异具有显著性。恶心、呕吐和寒战两组差异无显著性（P>0.05）。利多卡因混合液追加量，单纯在腰麻下完成手术的病例中，两组间差异无显著性（P>0.05）。老年患者对麻醉舒适程度的评价，两组间差异无显著性。术后随访无1例头痛发生。80例麻醉有4例腰穿无脑脊液改为连续硬膜外麻醉。
表1 两组感觉阻滞情况及并发症 例（%）
注:与轻比重组比较 ˇ P<0.05。
表2 两组运动阻滞情况（Bromage评分法）
注:与轻比重组比较， ˇ P<0.05。
3 讨论
腰麻用于老年患者下肢手术麻药的用量较难确定，用量大时出现麻醉平面过于广泛，并发症也较多，而用量少时，麻醉作用则不完善。腰麻阻滞平面的程度与药量、容量、注药速度、体位有关 ［2］ ，CSEA技术广泛应用，腰麻不再 是老年患者的禁忌，同时，主张应把腰麻限制在低位节段或单侧麻醉，并使用硬膜外药物来加强麻醉效果。我们以同样剂量、同容量、同浓度的0.5%布比卡因1ml添加2ml注射用水或10%葡萄糖液2ml组成轻、重比重的腰麻药CSEA用于老年患者下肢手术麻醉进行比较。本文观察，两组病人单侧肢体麻醉效果确切，手术侧肢体的感觉、运动阻滞明显，而健侧肢体影响微小，几乎不出现感觉、运动的阻滞。Ford ［3］ 的研究表明，感觉神经纤维的阻滞只需低浓度局麻药，而运动神经纤维的阻滞则需要较高浓度。本文观察到在局麻药浓度相同时，重比重的运动神经阻滞程度明显高于轻比重的阻滞程度。说明不同比重的麻醉药可以影响运动神经阻滞的程度。腰麻后血压下降的原因除了脊髓交感神经纤维被阻滞后引起容量血管扩张外，还与下肢肌肉张力对静脉的回流具有挤压作用有关 ［2］ 。单侧腰麻时健侧未被阻滞，静脉回流不受影响，患侧感觉、运动神经阻滞程度重，超过老年患者循环功能代偿力仍会引起低血压，重组低血压发生率高于轻组。注意麻醉前血容量的预扩张。恶心、呕吐的诱因为血压骤降，脑供血骤减，兴奋呕吐中枢;迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加。单侧腰麻对循环的影响较小，恶心、呕吐发生率低。腰麻后头痛为低压性头痛，主要原因为脑脊液经穿刺孔漏出所致，腰麻穿刺设备的改进已使这些并发症的发生率大大降低。
总之，轻、重比重液单侧腰麻具有对循环影响小、并发症较少、保持一侧肢体感觉运动功能代偿等优点。重组较轻组起效快、麻醉维持时间长、运动阻滞完善。轻组易摆麻醉穿刺体位，患侧在上，麻醉成功后常无需变换体位，重组较轻组变换体位多。重组、轻组均能满足老年患者下肢手术，是一种安全、舒适、无痛的麻醉方法。轻组具有对循环影响小，低血压发生率低，下肢运动神经阻滞少、术后消退快的特点，适合危险期的老年患者麻醉。
参考文献
1 Bannister J.Ropivacaine:a preliminary clinical trial.Br J Anaesth，1989，63:237-245.
2 谢荣.麻醉学，第3版.郑州:河南科学出版社，2000，330-333.
3 Ford DJ.Differential peripheral nerve block by local anesthetic in the cats.Anesthesiology，1984，60:28-34.
作者单位:528000广东省佛山市南海区中医院麻醉科