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摘 要 近年来，皮肤移植已从开始的自体皮肤移植和同种异体移植发展到生物皮肤替代物移植。本文综述了已商品化应用于临床的角质形成细胞移植物、角质形成细胞与异体真皮、无细胞真皮基质、合成的和组织工程的真皮基质组成的复合皮及其优缺点。
大面积烧伤患者由于缺乏可移植的自体皮肤，只有通过使用创面覆盖物来解决皮肤缺失的早期和远期问题。近年来，皮肤移植已从开始的自体皮肤移植和同种异体移植发展到合成的和组织工程的生物皮肤替代物移植。寻求理想的永久性皮肤替代物成为人们梦寐以求的目标，然而，无瘢痕重建全厚皮肤缺损仍是一个科学的和临床的挑战。目前，已商品化应用于临床的皮肤创面覆盖物有：表皮移植物、真皮移植物如异体真皮、去表皮的死真皮、合成网膜、无细胞胶原海绵等，以及复合皮肤移植物如胶原凝胶皮肤替代物等。
一、表皮移植物
1975年，Rheinwald和Green建立了生产活角质形成细胞（KC）膜片的体外培养和连续传代方法[1]。1984年Gallico等报道了培养的自体KC膜片在大面积深度烧伤中的成功临床应用，标志烧伤治疗的一个新时代[2]。目前，移植培养的自体KC技术在烧伤治疗中已常规应用于美国、澳大利亚、欧洲等国家和地区。在肉芽创面上直接移植培养的自体KC膜片的接受率（take rate）平均为60%左右[3]。美国Genzyme组织修复公司有来源于患者的培养KC膜片出售，名为Epical[4]。目前在缺乏自体皮肤移植物的情况下，最好的诱导大面积深度创面愈合的方法是移植培养的自体KC膜片[5]。
移植培养的自体KC膜片优点有：能用自体细胞提供大面积的永久性创面覆盖，成功重建表皮，阻止水分丢失和微生物污染；在世界上已作为烧伤治疗常规广泛应用。然而其缺点是：必须取患者的皮肤活检标本和2～3周的准备时间；缺乏真皮成分；KC膜片薄而易碎，移植后有起疱倾向，对机械损伤高度敏感；移植成功率主要与创面细菌污染程度有关；费用昂贵；获得的临床效果差于自体皮片移植[4,5]。
另外，培养的异体KC因其可及时应用和不受限制供应等优点，已成功用于临床[6]。许多研究表明培养的异体KC起刺激创面愈合的作用，为暂时性创面覆盖物，最终被自体KC所替代；而且它不适用于深度创面[4]。
二、真皮替代物
真皮替代物可提高KC膜片移植成功率和改善愈合质量。真皮成分能影响KC的迁移、分化、粘附和生长[4]。含成纤维细胞的活真皮皮肤替代物可促进KC生长、真表皮连接形成，改善移植物的机械性能和美容效果，使其柔软度更接近正常皮肤[7]。目前主要有3种真皮替代物：异体真皮、无细胞真皮基质和合成真皮基质[8]。均可与表皮移植物组成复合皮。真皮替代物类型能影响其复合皮的功能[9]。
㈠异体真皮：人们在不同方法去除表皮的源于尸体的异体真皮上种植培养的KC膜片[8,10]，也用薄层自体半厚（split-thickness)皮肤与异体真皮组成复合皮。去表皮的异体真皮有可立即应用的优点，但真皮同种移植物中上皮成分的免疫反应及源于供体皮肤的感染潜在危险还未解决[8]。
㈡无细胞真皮基质：也叫去表皮的死真皮。制备真皮基质的方法不同，所保留的细胞外基质和细胞决定簇（cellular determinants）的量也不同[11]，移植效果也有差别。美国德克萨斯Life cell公司生产的经过特殊程序处理的无细胞同种异体人真皮基质商品名为AlloDerm。Rennekampff等将HydroDerm（一种培养KC的支持和输送系统支持的融合成单层的人KC）与AlloDerm组成复合皮[12]。AlloDerm还支持宽而薄的网状自体皮覆盖，其效果相当于厚的自体皮移植[13]。AlloDerm在三度和深二度烧伤中起永久性真皮替代物作用。
去表皮的死真皮真皮替代物优点有：可立即应用，真皮基质的结构类似于体内真皮基质，可抵抗创面胶原酶的消化，宿主真皮细胞重新长入，容易使用、消毒和贮存。主要缺点有：缺乏活的成纤维细胞，这可能延缓真皮重建；无细胞异种真皮基质的胶原可能引起免疫反应；市售产品只达到真皮替代，没有达到表皮重建，必须覆盖自体皮或培养的KC膜片；缺乏制备同种真皮基质的尸体皮肤；有传播病毒的危险[4,5]。
㈢合成网膜（Synthetic mesh):Biobrane是合成的双层创面敷料，外层为硅膜，内层为部分埋入其中的尼龙纤维网，网孔中充满化学交联的胶原[14]。主要用于供皮区创面和浅度烧伤创面。Advanced tissue Sciences公司生产的Dermagraft-TCTM就是把新生儿成纤维细胞培养在该合成敷料的尼龙网中，临床应用表明优于或等同于异体皮[15]。1996年已获得美国食品与药物管理局（FDA）批准用于临床[5]。Biobrane和Dermagraft-TCTM为不可降解性的合成复合膜，在人体烧伤创面中起暂时性创面覆盖物作用。
Advanced Tissue Sciences公司生产的另一种人真皮替代物DermagraftTM，由新生儿成纤维细胞种植在可降解的聚乳酸纤维网上组成，移植后3～4周聚乳酸纤维网因生物降解而消失[4]。临床已成功用于治疗糖尿病性溃疡[16]。
成纤维细胞-尼龙网膜或成纤维细胞-可生物吸收网膜的主要优点有：高度抵抗创面胶原酶消化，允许移植于污染的烧伤创面；允许烧伤清创后立即移植；无病毒传染风险。但也有缺点：生产合成网膜真皮替代物需要大量成纤维细胞；难改变网膜的厚度；市售产品只达到真皮重建[5]。
㈣无细胞胶原海绵：Burke和Yannas等研制的双层人工皮肤商品名为IntegraTM,现由美国Integra life Sciences公司制造。由戊二醛交联的牛Ⅰ型胶原与6-硫酸软骨素构成“真皮”，“表皮”为硅橡胶薄膜。应用于创面后“真皮”可逐渐自行降解而患者自己的内皮细胞和成纤给细胞长入形成新的真皮结构，几周后用薄层网状自体皮代替硅膜。1996年已获美国FDA批准用于临床[4,5]。IntegraTM是异种来源的永久性真皮替代物。Lorenz等已成功用于治疗大面积三度烧伤[17]。