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【摘要】 目的 探讨重建眼前段结构，以机化膜为依托行二期后房型人工晶状体植入手术的方法,并评价其疗效。方法 对不同程度眼前段结构紊乱86只眼行眼前段结构重建及人工晶状体植入术。包括部分穿透性角膜移植术、前粘连松解术、虹膜根部离断缝合术、后粘连松解术、瞳孔成形术、瞳孔区机化膜造孔术及以机化膜为依托的二期后房型人工晶状体植入术。随访3～32个月。结果 86只眼手术顺利。术后视力≥0.5者71只眼(82.6%)，其中≥0.9者34只眼(39.5%)，≤0.2者15只眼(17.4%)；术后人工晶状体位置正位68只眼(79.1%)，略偏离中心者18只眼（20.9%）；术后5只眼前房出血，4只眼经保守治疗全愈，1只眼自原切口吸出前房血膜。全部病例术后炎性反应轻微，无严重远期并发症。结论 重建眼前段结构，在预植入人工晶状体襻的部位存在机化膜可支撑人工晶状体，即无需采用缝线固定的方法，这样可避免因缝线所致的各种并发症发生。
Anterior segment reconstruction and secondary posterior chamber intraocular lens implantation supported by fibromembrane
XIONG Quanchen, GUO Rongxia, FENG Zhaohui,et al.
（Department of Ophthalmology, Affiliated Second Hospital, Xi'an Medical University, Xi'an 710004, China）
【Abstract】 Objective To evaluate the methods and effects of anterior segment reconstruction and secondary posterior chamber intraocular lens (IOL) implantation supported by fibromembrane in pupillary area. Methods Anterior segment was reconstructed in 86 eyes with different anterior segment disorders. Anterior segment reconstruction includes: partial penetrating keratoplasty, loosing front adhesion, suturing detached peripheral iris, loosing rear adhesion, reshaping pupil, perforating fibromembrane in the pupillary area. The IOL was secondarily implanted into the posterior chamber, and the patients were followed up in 3-32 months. Results The surgery was successful in all patients. The postoperative visual acuities in 71 eyes were ≥0.5 (82.6%), including ≥0.9 (39.5%) in 34 eyes and ≤0.2 in 15 eyes (17.4%). After IOL implantation, the IOL correctly centered was in 68 eyes (79.1%), and deviated in 18 eyes (20.9%). Anterior chamber hemorrhage occurred in 5 eyes, 4 of them were recovered by conservative treatment and the blood membrane in another eye was sucked out through its primary incision. All patients had slight postoperative inflammation and without severe long term complications. Conclusion With the support of enough fibromembrane in pupillary area, anterior segment reconstruction and secondary posterior chamber IOL implantation can be performed, thus IOL suture fixation is not necessary, and its associated complications can be avoided.
【Key words】 Lenses, intraocular； Anterior segment reconstruction
随着眼科显微手术技术的不断普及和提高，手术设备的不断完善，白内障囊外摘除联合后房型人工晶状体植入术已成为眼科临床的常规手术；而严重外伤致眼前段结构紊乱患者摘除晶状体后人工晶状体植入的可行性及方法，是眼科同道及眼科临床关注和研究的重要课题。我们自1996年开始对眼球穿孔伤致眼前段结构紊乱患者，开展重建眼前段、以瞳孔区机化膜为依托行后房型人工晶状体植入手术，获得满意的临床效果，现将结果报告如下。
资料与方法
一、病例选择
收集本院因各种原因致角膜或巩膜穿孔伤患者86例（86只眼），男64只眼，女22只眼；年龄5～48岁，平均年龄20.5岁。其中外伤后同时行角巩膜伤口缝合及外伤性白内障吸出术者64只眼；仅行角巩膜伤口缝合术者9只眼；未经手术治疗自行愈合者13只眼。
二、眼部情况
1．术前视力：0.01及0.02者各8只眼，眼前指数者22只眼，手动或光感者48只眼。
2．角膜情况：86只眼均存在不同程度的角膜粘连斑翳。5只眼瘢痕大而致密，位于角膜中央；45只眼瘢痕位于角膜瞳孔区外侧，其中5只眼为条状斜形全层角膜瘢痕；36只眼为角巩膜粘连瘢痕，瘢痕位置13只眼位于外下方角巩膜缘，11只眼位于下方及内下方角巩膜缘，12只眼位于上方及外上方角巩膜缘。
3．虹膜情况：虹膜与角膜粘连范围在1个象限者48只眼，2个象限者29只眼，多个象限者9只眼；36只眼因角巩膜瘢痕粘连造成瞳孔重度移位，且呈梨形，其尖端指向粘连处；12只眼伴有虹膜缺损；全部病例均可见瞳孔区形成膜性物质，晶状体混浊，虹膜不同程度后粘连；38只眼机化膜上可见新生血管形成。
4．眼后节情况：未见明显病变，光定位及色觉检查正常，视觉电生理检查无异常。
三、手术方法
1．松解前粘连：采用角巩膜缘梯形切口，切口位于角巩膜瘢痕粘连瞳孔移位的方向。直视下用显微剪或小刀片紧贴角膜瘢痕分离虹膜，对不易分离者可将虹膜剪除。借助粘弹性物质形成的空间，依次松解全部前粘连，避免将粘连处的虹膜一并切除，以免造成虹膜缺损过大。角膜中央大而致密的白斑，按常规行部分穿透性角膜移植手术。
2.缝合虹膜根部离断：在虹膜根部离断相应处按离断范围斜形切开角膜缘，前房内注入适量粘弹性物质，使离断的虹膜根部向角膜缘靠拢。如虹膜与周围组织发生粘连，须用针头或虹膜恢复器轻轻予以分开。若虹膜萎缩，则以囊膜作为支撑虹膜的组织，以避免缝合时虹膜豁开。用10-0尼龙线或聚丙烯线距虹膜根部离断处约0.5 mm进针，穿出后自角膜缘切口后唇内面进针，从后唇中央穿出，结扎缝线，线结位于角膜缘斜形切口内。缝线的数目根据虹膜离断的范围而定。缝合后使用虹膜恢复器整复虹膜，使瞳孔恢复圆形。用10-0尼龙线缝合角膜缘切口。
3．松解后粘连，使瞳孔成形：在移位游离的瞳孔缘下注入粘弹性物质，形成局部的后房间隙，用虹膜恢复器沿后房间隙分离后粘连的瞳孔缘，探查周边部的粘连情况，并根据情况做相应的松解，尽可能保护虹膜周边部的机化膜。在瞳孔移位方向对侧的瞳孔缘上做2或3个小切口，松解瞳孔缘，使瞳孔移向正位，并对齐移位方向两侧的虹膜，用聚丙烯线或尼龙线间断缝合，使瞳孔呈近圆形。
4．切开瞳孔区机化膜：将角巩膜瓣提起，穿刺刀水平切开机化膜，形成一小口，在清除残留松软的晶状体后，用有齿镊夹住瞳孔区机化膜并剪去直径约为3或4 mm的圆形机化组织。
5．植入人工晶状体：借助粘弹性物质所形成的后房间隙，植入后房型人工晶状体，使晶状体襻位于后房间隙较大、机化膜较稳固的方位。
用10-0尼龙线缝合角巩膜切口，结膜下注射庆大霉素4万U和地塞米松5 mg。手术均在显微镜下完成。
术后全身应用抗生素和激素，每天球旁注射地塞米松2 mg+玻璃酸酶1 500 U，连续3～5 d。术后随访3～32个月，平均8.6个月。
结果
1．视力：术后视力≥0.5者71只眼(82.6%), 其中≥0.9者34只眼(39.5%),≤0.2者15只眼(17.4%)。术后低视力的主要因素为角膜斑翳。
2．眼前段结构：除9只眼（10.5%）虹膜多处前粘连、缺损和变性萎缩，无法完全修复，使瞳孔成形欠满意外，其他77只眼（89.5%）瞳孔形状接近圆形或呈轻度梨形。