戴汝平 冠状动脉粥样硬化是
冠心病的基本病变，冠状动脉钙化是冠状动脉粥样硬化的标志，这已为病理学家所证实。因此，检出冠状动脉钙即表明冠状动脉粥样硬化的存在。这一点已被国内外学者所重视。
1，冠状动脉钙化的形成机理及其病理
冠状动脉钙化是指在冠状动脉粥样硬化斑块中的钙盐沉着，其形成机理较为复杂。首先，钙化的发生与细胞的变性坏死有关，组织和细胞内的蛋白质变性后暴露出反应基团，后者与细胞分解时释放的磷酸盐结合，磷酸盐再与钙结合形成磷酸钙沉着于粥样斑块内。其次，钙盐的沉积亦与脂质有关，类脂质中磷酸酰丝氨酸对钙的亲和性强，引起钙盐的沉积。
冠状动脉钙化是冠状动脉粥样硬化发展至一定阶段的结果。尸检证明，冠状动脉钙化总是发生在粥样硬化病灶中。Blankenhorn对89只尸心的3500段冠状动脉进行了病理研究， 发现所有的冠状动脉钙化均与内膜的粥样硬化病变有关,且引起一定程度的冠状动脉管腔狭窄。
MeCarthy发现冠状动脉钙化有两种类型，少量钙化常发生在邻近内弹力板的纤维斑块内，不伴内膜坏死，冠状动脉狭窄程度很轻，大量钙化灶则见于坏死的内膜内，内弹力板大量消失，这类病变常见明显的冠状动脉狭窄(>70%)。总之，冠状动脉钙化 与冠状动脉粥样硬化有着密切联系，是冠状动脉粥样硬化的标志。
2，EBCT检查冠状动脉钙化（CAC）的方法：
采用常规单层步进容积扫描序列，扫描自气管下方2cm处开始， 根据心脏大小，共扫描20－30层，层厚为3mm，层间没有空隙。扫描时间为100ms，采用心电门控触发，每帧图像的触发点为80%R-R间期，以保证所有图像均在一次屏气时于舒张期同一点上采集。采像需要20－40次心跳，持续时间为30－45秒，依据患者心率的不同而有所变化。图像视野（FOV）为26mm，矩阵为512×512，像素大小为0.258mm2。 扫描结束后进行EBCT图像处理及CAC积分计算。
3，EBCT的冠状动脉钙化定义： CAC积分方法由Agaston于1990年首次报告，之后一直为
学术界沿用，目前EBCT机均配置这种标准化的CAC积分计算软件。该机将病灶密度≥130HU，面积≥1mm2者确认为钙化灶。钙化积分由CT峰值记分与钙化面积之乘积得出。CT 峰值记分规定如下，
1分＝130-199HU，
2分＝200-299HU，
3分＝300-399HU，
4分≥400HU。
符合上述条件的病灶，由计算机自动得出钙化面积。一般将冠状动脉分为左主干、前降支、回旋支及右冠４个部分进行积分计算，对角支的钙化归入前降支；钝缘支钙归入左回旋支。诸支血管钙化积分之和则为该患者CAC总积分。
4，冠状动脉钙化与冠状动脉狭窄的关系 研究证明冠状动脉钙化与冠状动脉狭窄间有着密切的关系。冠状动脉钙化的计分与冠状动脉狭窄的程度正相关。冠状动脉钙化预测冠状动脉狭窄有着较高的敏感性及特异性。
1） EBCT检出冠状动脉钙化与病理对照研究：
Mantner SL对50例尸心冠状动脉进行EBCT检查及病理解剖对照研究，将定义为显著的冠状动脉狭窄，结果示冠状动脉钙化诊断冠状动脉狭窄的敏感性为94％，特异性为76％。Manter GC将50只尸心的冠状动脉划分为4298个节段进行EBCT 扫描与病理检查对照研究，结果为，冠状动脉狭窄76-100％时93％的标本检出冠状动脉钙化，狭窄< 50％时，20％的冠状动脉可见冠状动脉钙化，而狭窄<25％者，仅4％有钙的沉积。
EBCT的冠状动脉钙化定量与病理所见的冠状动脉钙化的面积高度相关，且冠状动脉钙化的量与冠状动脉狭窄的程度相关。Simons等也发现冠状动脉钙化与冠状动脉狭窄有直接关系。在522 块冠状动脉切片中331块未发现钙化，97％以上无钙化的冠状动脉无狭窄性病变， 这表明无冠状动脉钙化对于排除冠状动脉狭窄是高度特异的。
高龄患者冠状动脉钙化高计分（甚至于达1000分以上），而冠状动脉造影未发现有意义的狭窄，主要由于⑴动脉粥样硬化时间长，钙盐沉积量多。（2）冠状动脉粥样硬化血管重构。
年轻患者EBCT检查未见冠状动脉钙化，而发生心肌梗塞，主要由于⑴动脉粥样斑块主要为含脂质为主的软斑块或/和斑块破裂新鲜血栓形成；（2）冠状动脉痉挛。
2） EBCT检出冠状动脉钙化与冠状动脉造影的对照研究：
1990年Agaston等首次报告了EBCT检出冠状动脉钙化的大系列研究结果。584名患者，年龄在30～60岁之间。在30-39岁年龄组，无冠心病组的钙化比率为25 ％， 冠心病组钙化率为100％。在40-49岁、50-59岁、60-69岁年龄组中，非冠心病组与冠心病组的钙化率分别为39％与88％，73％与96％、74％与100％。 冠心病组冠状动脉钙化发生率显著高于非冠状动脉钙化组。
Breen等对于100例年龄在23～59岁的患者进行了EBCT与冠状动脉造影的对照研究。有意义的冠状动脉狭窄定义为管腔缩小＞50％。对于冠状动脉明显狭窄者冠状动脉钙化的敏感性为100％，特异性为47％。对于造影显示冠状动脉狭窄>10％者，敏感性为94％，特异性为72％。其结论是对于年龄<60岁的患者，EBCT 筛选是一种重要的检查手段。
阜外心血管病医院对一组218例患者进行EBCT与冠状动脉造影的对比研究， 结果冠心病组（冠状动脉狭窄>50％）的冠状动脉钙化计分显著高于非冠心病组， 两组计分分别为229±363和42±125，（P< 0.001），依狭窄程度分为50～74 % 之间及75－100%两组，则二者总计分分别为99±217及257±382，两者有显著性差异(P<0.005)，冠状动脉钙化计分与狭窄程度相关。冠状动脉狭窄的支数与冠状动脉钙化相关，三支病变及四支病变组包括左主干的总分明显高于单支，双支为80％，三支病变则高达92％。四支病变则为100％。我们还发现冠状动脉钙化累及冠状动脉支数越多，则冠状动脉狭窄（>50％）的可能性越大（P<0.001），单支钙化者70％有冠状动脉狭窄，双支钙化者87％，而三支及四支钙化者则91％有冠状动脉狭窄。
同样，我国中山医科大学一附院及上海医科大学华山医院等进行大组研究，得到同样结果，冠状动脉钙化的程度及范围与冠状动脉粥样硬化存在的范围和程度正相关，钙化计分越高则冠状动脉狭窄的发病率越高。前降支、右冠状动脉、回旋支及左主干，检出率分别为37％、25％、22％及16％，这与中国人冠心病冠状动脉造影研究所证实冠状动脉粥样硬化受累顺序是一致的。
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作者：
佚名 2007-7-10