戴汝平
5，冠状动脉钙化与性别、年龄和危险因素的关系
1) 冠状动脉钙化与性别的关系：
Janowitz 对无症状人群冠状动脉钙化的检出及范围的灶别差异进行了研究。对1396例男性及502例女性患者行EBCT检查， 进行冠状动脉钙化定量分析并进行５年和１０年随访的对比研究，结果表明女性患者冠状动脉钙化的检出率是男性的1/2且发病年龄明显晚于男性约5-10年，冠状动脉钙化的检出率存在显著的性别差异，特别是在年轻组，但70岁以后这种性别差异消失。男女性别间冠状动脉钙化检出率的差别与
临床冠心病发病率的性别差异一致。研究认为，对女性患者EBCT检出冠状动脉钙化可能较男性有更大的临床价值。我国中山医科大学一附院及上海医科大学华山医院等进行大组研究，得到同样结果。
2)冠状动脉钙化与年龄的关系：
Agaston和Baron指出，长期以来认为冠状动脉钙化是一种与年龄有关的退行性变的观念是错的。冠状动脉钙化是由于动脉粥样硬化所致，与年轻人相比，老年人动脉粥样硬化的时间长、累及范围与程度较严重，钙化严重。因此，冠状动脉钙化计分随年龄增加呈增加趋势。各组研究，包括国内各研究组均提出，随着年龄增长，冠状动脉钙化EBCT检出其敏感性增加而特异性降低，同时，阴性予测值增加。例如，冠状动脉钙化预测冠心病对40岁以下组敏感性低，但是特异性高，如果发现冠状动脉钙化存在，冠心病的可能性为95％。60岁以上老年组敏感性虽高，但是特异性低，如果未发现冠状动脉钙化存在，无冠心病的可能性为95％。
3)冠状动脉钙化与危险因素的关系：
上海医科大学华山医院的研究表明，冠心病危险因素与冠状动脉钙化密切相关，这主要由于危险因素与冠状动脉粥样硬化有密切关系。Wong对675例男性及190例女性患者进行了危险因素与冠状动脉钙化关系的研究。其中79％有至少一个，42％病例有两个以上主要危险因素：吸烟(39％)，
糖尿病(6%)，高胆固醇血症(53％)，
高血压(25％)，早发冠心病家族史(20％)，或肥胖(19％)。对于无症状男性有无危险因素，冠状动脉钙化的检出率有显著差异(0.001<P)。
表1 无症状患者钙化计分及检出率与危险因素数目的关系
危险因素的数目
男性
女性
Mean±SD
>0
Mean±SD
>0
0
79.1±299.9
40%
35.3±174.4
29%
1
158.2±441.5
56%
24.9±32.3
39%
2
128.0±313.4
62%
33.3±77.9
46%
>3
220.4±494.0
74%
122.0±320.1
64%
P<0.0001
p<0.001
p=0.02
p=0.03
在无症状男性，冠状动脉钙化的检出率及冠状动脉钙化计分与危险因素数目相关(表1 )。无危险因素者冠状动脉钙化的检出率为40％，而那些有３个或３个以上危险因素者冠状动脉钙化的检出率达74％。无症状女性患者所见亦然，无危险因素者冠状动脉钙化检出率为29％，而有３个或３个以上危险因素者，其冠状动脉钙化的检出率达64％。
另外，在男性组，冠状动脉钙化检出率与危险因素数目的关系仅限于那些小于60岁的患者，在老年患者，不管危险因素的数目如何，冠状动脉钙化的检出率均达80％以上。
在女性患者则情况有所不同，尽管无论危险因素的数目如何，60岁以上者其冠状动脉钙化检出率均为50％以上，但危险因素少者其冠状动脉钙化的检出率亦较低。对于60岁以下女性，危险因素少于２个者较少发生冠状动脉钙化。
Bakdash 等报告非脂质性冠状动脉危险因素的数目与冠状动脉钙化沉积有关。冠状动脉钙化沉积与总脂及低密度脂蛋白有关早已见诸文献。也有人根据尸检，证实了吸烟及糖尿病与冠状动脉钙化沉积有关。
危险因素与冠状动脉钙化相关的研究表明，公认的危险因素是促使亚临床冠状动脉病变发展的重要原因。因而对于无症状人群，控制其危险因素有重要意义。
4)中国人冠状动脉钙化的特点：国外有研究证明冠状动脉钙化与冠状动脉病变的关系因人种不同而有差异，黑人冠状动脉病变患者冠状动脉钙化的发生率低于白种人。因此中国人冠状动脉钙化的发生率及其与冠心病的关系是否与西方人有所不同，是一值得探讨的问题。
我国阜外心血管病医院、中山医科大学一附院及上海医科大学华山医院等进行大组研究。研究结果：
(1)冠状动脉钙化与冠状动脉狭窄密切相关。冠状动脉病变≥50％狭窄者平均总计分为229±363，而非冠心病患者冠状动脉钙化平均总分为42±125，P<0.001(见表)。随着冠状动脉病变的加重，冠状动脉钙化的计分呈增高趋势，
(2)冠状动脉钙化的计分与病变累及范围、冠状动脉狭窄的发生率呈正相关。这与国外研究报告一致。但发现较低的冠状动脉钙化计分在我国人也可形成有意义的冠状动脉狭窄，特别是对于年轻患者。老年患者钙化发生率高、分值高，而冠状动脉造影未发现有意义的狭窄(解释如上)。
全组冠状动脉钙化预测冠状动脉狭窄的敏感性、特异性及准确性分别为82％，75％及75％。对于年轻人敏感性较低而特异性较高，在老年组则敏感性较高而特异性较低。如在40岁年龄组敏感性为50％， 特异性为100％， 其意义是：年轻患者一旦出现冠状动脉钙化即意味着可能存在明显的冠状动脉狭窄。在≥60岁年龄组，敏感性为92％而特异性为54％。老年患者如果EBCT未检出冠状动脉钙化则判断其无有意义的冠状动脉狭窄约为95%。
(3)冠状动脉钙化的性别差异：根据中山医科大学报告，冠状动脉钙化检出女性较男性晚10年。60岁以前冠状动脉钙化一般较轻，60岁以后冠状动脉钙化进展较快，70岁后与男性无异。总体冠状动脉钙化检出率 ： 男性为73%，女性为60%(p<0.05)。
冠状动脉钙化预测冠心病，性别与年龄同样有意义，且女性较男性意义更大。中山医科大学报告提出女性<60岁组，既使冠状动脉钙计分为1分，冠状动脉即存在有意义的狭窄，可判为冠心病。
(4)根据研究，提出适合我国的冠状动脉钙化预测冠心病的计分切点：
40岁及40岁以下年龄组： １分可作预测冠心病的计分切点(Cutpoint)；
50岁年龄组： 25分
60岁或60岁以上组：50分
(冠状动脉钙化计分切点的概念是综合考虑敏感性和特异性均处于较佳水平的冠状动脉钙化计分数值)
Agaston的研究结果是，对美国人，40-49岁及50-59 岁年龄组，冠状动脉钙化预测冠心病计分切点为50分，而在60-69岁年龄组计分切点则为300分。对中国人的研究结果显示，两组有较大差别，是由于病例来源、还是由于种族不同致使动脉粥样硬化及其发生钙化有所差别，尚需与病理学家共同进一步研究。
各年龄组冠状动脉钙化计分范围预测冠状动脉狭窄的特异性、敏感性及准确性分析，其结果见表3。
表3 各年龄组冠状动脉钙化预测CAD的敏感性、特异性
钙化计分
敏感性(%)
特异性(%)
准确性(%)
阳性预测值(%)
阴性预测值(%)
40-49岁
1
67
95
80
94
71
25
50
100
73
100
64
50
38
100
67
100
58
100
29
100
62
100
55
200
14
100
53
100
50
300
14
100
53
100
50
500
4
100
49
100
48
700
─
─
─
─
─
50-59岁
1
81
70
77
81
72
25
77
78
74
83
65
50
57
83
67
83
56
100
49
85
63
83
52
200
31
88
53
79
45
300
25
95
52
88
45
500
13
98
47
89
42
700
12
100
46
100
42
>60岁
1
92
54
84
89
64
25
76
69
75
90
43
50
67
77
69
92
38
100
59
77
63
91
32
200
49
85
56
93
30
300
31
85
42
89
24
500
24
92
38
92
24
700
16
100
33
100
23
6，EBCT检出冠状动脉钙化的临床意义：
冠心病是危害人类健康的重要疾病之一，随着社会人口的老年化，生活方式饮食结构的改变近年已是人群死亡重要病因。研究表明，饮食及药物治疗可改变冠状动脉病变的自然过程并减少将来的冠心病事件(Coronary event)-包括急性心肌梗塞、冠心病猝死及各种类型的冠心病死亡的发病率。人群保健的目标和重点应是冠心病事件的早期预防。达到这一目标的主要障碍在于目前临床应用的诊断检查方法难于确定哪些患者是冠心病事件的易发人群。常规的冠心病危险因素特异性低，只在那些冠心病事件的高危人群中方有价值。就血脂而言，大多数冠心病事件的罹患者仅有中度或轻度增高。运动试验是预测无症状人群冠心病事件的一种方法，但仅在冠状动脉明显狭窄(＞50%)引起心肌缺血时方出现阳性结果。因此，寻求一种简便有效无创的检查方式为临床所亟需。
冠状动脉钙化是判断冠状动脉粥样硬化的可靠指标。EBCT作为一种无创检查可对冠状动脉钙化作精确的定量，是评价患者冠状动脉钙化程度和范围的最可靠方法。对于冠心病预测有重要的临床价值。
Stanford认为目前EBCT检出冠状动脉钙化在以下三个方面有重要意义：①对于年龄在40岁以下的人群，有危险因素者，虽无症状，亦应早期发现其冠状动脉钙化，以便尽早发现冠状动脉病变，及时进行饮食、药物及介入治疗或手术治疗。②由于药物治疗，危险因素的控制可抑制斑块的进展或促使其消退，因而可通过冠状动脉钙化定量，评价冠状动脉钙化的进展或可能发生的消退，监测冠状动脉粥样硬化的变化。③通过EBCT检查证实无冠状动脉钙化以助临床排除冠心病。无冠状动脉钙化人群中95％的患者可以排除冠心病。
对于许多无症状的亚临床患者，冠状动脉病变较轻，此时无明显的心肌缺血, 心电图、核素等无创检查难以发现，EBCT则可早期诊断。EBCT可发现冠状动脉造影所示狭窄前出现的早期冠状动脉病变。对冠心病二级预防有重要的社会意义。
EBCT检出冠状动脉钙化有重要的临床意义，已为心脏病学者所重视。根据我们的临床实践应注意以下几点：
EBCT检查冠状动脉钙化病例选择：
(1)50岁年龄组以下无症状但有冠心病危险因素者，人群防治的定期观察(以年为单位)。可作为冠心病二级预防相目。
(2)50岁年龄组以下有不典型心绞痛或心电图异常者，EBCT预测和筛选冠心病有重要价值。
(3)典型心绞痛，心电图有心肌缺血改变，运动试验阳性者，EBCT 可提供病变程度、范围等信息。
(4)临床怀疑冠心病，但需与心肌病等其它心脏病鉴别， EBCT对鉴别诊断有重要帮助(高龄患者尤为有意义)。
(5)冠心病治疗(包括手术，PTCA，药物治疗)的远期疗效随访，预后评估， 病变自然发展评价有重要价值。药物治疗，危险因素的控制可以抑制斑块的进展或促使其消退，因而可通过EBCT冠状动脉钙化定量，监测冠状动脉粥样硬化的变化。
EBCT检出冠状动脉钙化的临床评价：
1)发现冠状动脉钙化即表明有冠状动脉粥样硬化存在(但并不一定等于有冠状动脉50%狭窄的冠心病存在)。
2) 冠状动脉钙化计分预测冠心病的敏感性、特异性与年龄、性别组有关，40岁及40岁以下组敏感性虽低，但是特异性达95％，尤其是女性。60岁以上老年组敏感性虽高，但是特异性低，如果未发现冠状动脉钙化存在，无冠心病的可能性为95％。
3) 冠状动脉钙化计分与冠状动脉病变程度、范围呈正相关。
4) 冠状动脉钙化计分与冠心病事件密切相关，尤其是冠状动脉钙化计分明显高于所在 年龄组冠状动脉钙化计分切点以上者。
5) 冠状动脉钙化计分较高而冠状动脉造影未显示有意义狭窄，一般见于老年患者，可能由于动脉粥样硬化病变致使冠状动脉血管重构，管腔横截面积增大，冠状动脉造影也因此而低估狭窄病变的程度。文献报告"X"综合征常见这一现象。
6) 冠状动脉明显狭窄甚至梗阻而EBCT未见冠状动脉钙化，多见于年轻患者，可能由于冠状动脉痉挛或粥样硬化斑块破裂，引起血小板聚集血栓形成，导致完全梗阻，因病变时间短且进展快，可无钙化。
EBCT检出冠状动脉钙化只是表明冠状动脉的病理改变，其临床意义应根据具体病例的临床症状、心电图、冠心病危险因素、年龄及性别等具体分析。EBCT检查冠状动脉钙化临床应用模示图如下，供参考。
作者：
2007-7-10