郭伟 郭伟 盖鲁粤 张国华 梁法启 王晓雄 刘小平 尹太 彭正
带膜支架腔内搭桥治疗动脉瘤是90年代以来出现的新的血管腔内治疗技术。近年来该技术在世界范围内迅速得到推广。我院自97年初开展这项工作，已对数例单发动脉瘤患者成功地进行了腔内搭桥治疗。本文报道我院应用介入与外科技术结合的手段治疗一例复杂动脉瘤的情况。
资料与方法
一、材料
1、病例摘要：患者，男性，37岁。1980年因右肾动脉狭窄肾性
高血压行PTFE人造血管右肾动脉搭桥术。1984年因人造血管血栓形成行右肾自体肾移植术，术后一直应用药物控制血压在正常范围。1990年发现腹主动脉瘤并有多次剧烈腹痛病史。 1998年6月发现胸主动脉瘤及左肾动脉瘤。术前状况：胸主动脉瘤位于降主动脉， 瘤体上缘距左锁骨下动脉开口1.5cm，下缘平第6胸椎，最大直径6.0cm。腹主动脉瘤自腹腔动脉开口至肠系膜下动脉开口上缘，包括肠系膜上动脉及左肾动脉开口， 瘤体最大直径9.1cm。左肾动脉瘤直径1.8cm伴瘤体近端肾动脉狭窄。右肾移植后萎缩，静脉肾盂造影右肾不显影。
2、带膜支架设计：采用TALENT(World Medical Manufactory Co.)带膜支架及输送装置。降主动脉瘤：近端颈部直径2.38cm，远端颈部直径2.03cm， 瘤体长度11.8cm。设计带膜支架2枚分别为3.0(2.6)×8.0cm及2.6(2.4)×9cm。腹主动脉瘤：近端颈部直径2.11cm，远端颈部直径1.57cm，瘤体长度15.76cm。设计带膜支架2枚分别为2.8(2.2)×10cm及2.2(2.0)×9cm。
二、处理方法
鉴于该患者病变部位多发，累及范围广泛。我们采取介入与外科
手术结合的方法进行治疗。手术在血管造影室进行。（1）经股动脉降主动脉瘤腔内放置带膜支架（自左锁骨下动脉开口至胸7，用2枚支架体内对接）。（2）肝总动脉、肠系膜上动脉—降主动脉（相当于11胸椎）搭桥（应用主干直径8mm的Dacron分叉状人造血管端-侧吻合）；肝总动脉及肠系膜上动脉吻合口近端、胃左动脉、脾动脉结扎。（3）左肾动脉瘤切除自体肾移植至左髂窝。（4）经股动脉腹主动脉瘤腔内放置带膜支架（自腹腔动脉开口至肠系膜下动脉开口，2枚支架体内对接）。
结果 手术过程顺利，历时12小时，出血800ml，输血800ml。术后即刻动脉造影提示降主动脉瘤及腹主动脉瘤完全得到旷置，各移植血管通畅，移植肾显影良好。术后3天自觉胸痛不适，心、肺、肝脏及肠道功能恢复正常，10天移植肾功能完全恢复正常。低热（<38.5℃）持续至第12天，无任何其他并发症。
结论
1、 手术设计的合理性：由于患者年轻、病史长、瘤体直径大、伴高血压，动脉瘤随时都有破裂的可能。积极治疗势在必行。传统的动脉瘤治疗是动脉瘤切开人造血管内缝术。鉴于该患者病变部位多发，如果完全通过手术处理显然创伤大、危险性高。为此手术设计在保证治疗效果的基础上必须尽量简化操作，减少损伤。我们首先通过介入治疗手段在降主动脉瘤腔内放置带膜支架即刻达到解除瘤壁压力的目的，降主动脉瘤完全得到旷置。从而将传统常需要深低温、停循环、体外循环条件下完成的降主动脉瘤手术简化为动脉瘤的腔内修补术。不仅简化了操作，减少了创伤，同时也为腹主动脉瘤治疗赢得了时间。由于腹主动脉瘤已累及重要脏器供血血管，因此无论何种治疗都应当做内脏血管移植，同时由于患者只有左肾维持肾脏功能而且左肾动脉并发狭窄及动脉瘤，考虑肾脏血管重建后的远期效果而选择自体肾移植术。在内脏血管移植后腹主动脉瘤腔内放置带膜支架，不仅简化了手术操作，而且为今后可能的治疗留下空间。因为动脉瘤的病因并未解除，病变仍可能向上或向下进一步延伸。如果未来病变范围进一步扩展仍可通过腔内介入治疗进一步处理。
2、动脉瘤的腔内搭桥：1990年9月Parodi首次应用自制直筒状带膜支架成功的旷置了一例腹主动脉瘤标志着动脉瘤腔内搭桥
临床应用研究的开始。1993年Chuter首次将分叉状带膜支架应用在累及髂总动脉的肾动脉下腹主动脉瘤使动脉瘤腔内修复的应用进一步扩大。1994年Dake[3]成功的应用腔内技术旷置了一例胸主动脉瘤标志着腔内修复技术逐渐走向成熟。该技术的原理是通过血管腔内介入技术用支架将薄层人造血管锚定在动脉瘤近、远端颈部正常血管内壁实现动脉瘤腔内搭桥。由于该技术具有操作简单、创伤小、效果肯定的优点，因此一经出现便得到血管外科学界的广泛认同。目前该技术已应用在降主动脉瘤、肾动脉下腹主动脉瘤、髂动脉瘤、锁骨下动脉瘤及动静脉瘘等疾病中。将该技术应用在累及多个重要内脏动脉的多发复杂动脉瘤尚无文献报道。通过本例及其它单发动脉瘤的腔内治疗经验我们认为：动脉瘤腔内搭桥技术的成功应用必须依赖（1）严格的病例选择（2）准确的相关数据测量及合理的支架设计（3）熟练的操作及精确的定位。本例患者经过血管移植术后动脉瘤近远端均有充分的颈部是腔内搭桥成功的先决条件。在支架设计上直径比实际测量直径大4-7mm保证支架的支撑力防止支架漂移，同时由于动脉瘤走行迂曲很难侧量其实际长度，我们分别采用2枚支架在瘤体内对接保证有足够长的支架跨越动脉瘤，而且由于瘤体近远端颈部直径有较大差别，因此支架设计两端直径也有差异。在支架释放时的定位上我们先经左锁骨下动脉放置造影管至升主动脉水平，释放时随时通过该造影管造影检查支架近端位置保证支架不堵塞左锁骨下动脉。同法安装腹主动脉瘤腔内支架。支架安装后造影检查提示动脉瘤完全得到旷置，无漏血及其它重要并发症。术后延迟性低热考虑与带膜支架异物反应及瘤腔血栓形成有关。
结论：动脉瘤腔内搭桥治疗技术是动脉瘤治疗史上的一次飞跃。将这一技术灵活运用于复杂动脉瘤的治疗中不仅简化了传统治疗的复杂操作，同时也为复杂动脉瘤的治疗效果提供了可靠的技术保证。多技术协作治疗腹杂动脉瘤将使该病的治疗水平进一步提高。
图1：术前MRA显示降主动脉瘤、腹主动脉瘤（累及肾动脉、肠系膜上动脉、腹腔动脉）、左肾动脉瘤 右肾自体肾移植后完全丧失功能
图2：术前CTA检查
图3：降主动脉瘤支架放置前造影图象
图4：支架放置后降主动脉瘤完全被旷置
图5：腹主动脉造影检查提示瘤体累及左肾动脉、肠系膜上动脉、腹腔动脉左肾动脉瘤 右肾动脉不显影
图6：降主动脉-肝动脉/肠系膜上动脉搭桥后造影图象
图7:支架置入后腹主动脉瘤完全被旷置搭桥血管通畅
作者：
2007-7-10