外周动脉病的目前治疗方法---导管介入（2）心脏外科学 | 39康复网

北京阜外医院蒋雄京教授 股浅动脉或腘动脉闭塞

     既往实践没有阐明股浅动脉经皮血运重建的急性或长期结果与腘动脉比较有何显着差异,因此,二者合在一起归于股浅动脉名下考虑。在经血管造影考虑血运重建的患者中,闭塞比狭窄更常见。二大技术进展方便了股浅动脉(SFA)闭塞的治疗,甚至(>10 cm)长段或慢性闭塞也有可能再通。第1是使用了亲水性导丝。第二是使用溶栓治疗,这一方法已证明有效,甚至用于一些慢性完全闭塞的患者,因为下肢动脉闭塞典型特征为长段凝胶样血栓附及在高度粥样硬化的病变上。对这种病例,溶栓治疗可有效地把长段闭塞转变为较短闭塞或闭塞不再延长,因此更倾向于进行机械性血运重建。

     使用吸栓装置替代或辅助溶栓已初步表明其治疗SFA/腘动脉(及其它位置)急慢性血栓的结果令人鼓舞,并且重点表现在该装置有减少手术时间、住院时间及延缓溶栓治疗相关风险方面的潜在作用。

     慢性完全闭塞患者的经皮血运重建即刻结果有益,但最终将经皮血运重建的作用扩大到什么程度有待确定。毫无疑问,对于一些患者因有无法愈合的病变或濒危的肢体,或无法获得旁路搭桥所需静脉,外科考虑为禁忌证,即使病变为长段闭塞,进行经皮血运重建可能有益于病变治愈。静息时疼痛或严重间歇性跛行患者情况类似,PTA可能比传统外科缓解疼痛的危险性低。对于无明显症状的患者, 把经皮介入作为提高血运重建能力的常规治疗尚无足够基础。

目前治疗股浅动脉及腘动脉疾病的建议

     PTA治疗SFA/月国动脉狭窄或闭塞的即刻技术成功率在现阶段达到90%。长期通畅的主要因素为病变血管的状态及存在闭塞。预期5年通畅率达50%,明显低于髂动脉PTA的结果,因此,腹股沟韧带以下动脉的介入指证应该更严格。不过,如果间歇性跛行患者症状很严重要进行介入,对于需要血运重建的狭窄或闭塞,则首选PTA治疗, SFA长段或多处闭塞可能不适用这种方法。目前这类病变不主张直接置入血管内支架,不过在挽救急性PTA失败或并发症方面有一定作用。对于慢性关键性缺血或濒危的急性缺血, 优先考虑外科手术。不过有个忠告,如果患者预期需要冠状动脉搭桥,这些患者只要检查不排除将来外科介入,为了保存下肢静脉供冠状动脉搭桥,可能优先考虑PTA。

腘下动脉

    有关胫动脉、胫腓干、胫后动脉及腓动脉经皮血运重建方面的临床报道,虽然可追溯到Dottor和Judkin的早期工作，但与主动脉-髂动脉及SFA的介入比较大受限制。这种情况与几个问题有关,包括: 1.间歇性跛行因单纯腘下动脉疾病所致罕见; 2.一般认为膝至脚水平只要三支主干的一支通畅即足以防止关键性下肢缺血; 3. 腘下动脉经皮介入的再狭窄率典型的居下肢动脉之最; 4. 腘下动脉之阻塞性疾病常为闭塞或弥漫性病变,并合并严重钙化。糖尿病患者腘下动脉病变发生率高,这类病变往往是弥漫性,对PTA反应差。

     由于技术进展,治疗腘下动脉病变的能力已有提高,用于冠状动脉血运重建的技术已广泛用于腘下动脉的经皮血运重建。尽管如此,至今接受腘下动脉PTA治疗患者主要是那些危险太高或不适合搭桥手术的患者。外科搭桥仍然被认为是腘下动脉关键性缺血患者的标准治疗。不论搭桥材料如何(静脉倒转,原位静脉或人工材料),其通畅率低于近端血运重建的结果。可以想象经皮血运重建的远期临床效果最终可能等同远端搭桥的结果。在过去的十几年里,有报告表明一处或多处腘下动脉狭窄及局限闭塞可经皮重建血运,其治疗关键性肢体缺血及间歇性跛行的疗效高,危险极低。这些研究表明技术和临床成功率达80-95%(治疗狭窄的成功率优于闭塞)。

    必须强调腘下动脉血运重建的目标常与膝上病变不同,临床表现变化很大。例如多数间歇性跛行患者膝下血管成形没有必要,仅仅治疗并存的近端病变往往足以缓解症状。有一类患者间歇性跛行仅由于腘下动脉病变所致,采用经皮治疗渐普遍。对于有严重症状的患者,至少在现阶段这一策略应该改变。对于进行近端血运重建(外科或PTA)患者, 月国下PTA也可能被证明是正确的,因为对于血管严重病变的患者, 血流经流量可能是股动脉－腘下动脉血运重建远期通畅的主要决定因素。对于静息时疼痛或缺血性溃疡患者,通常要求恢复三支主要腘下动脉中至少一支的血流以便减轻症状或治愈远端缺血症状。对于这类患者,积极经皮重建血运可能达到极满意的结果 (即使患者的病变系钙化或/和长段闭塞)。

    关于经皮腘下动脉血运重建有一点需要强调:再狭窄发生率高不应该成为决定是否采用经皮方法的因素,对许多患者来说,这是一个短期问题。即使达到一支血管血运恢复,其前向营养血流足以挽救濒死的肢体。一经治愈,即使面临再狭窄或闭塞问题,多数患者还是满意这样做。腘下动脉远端外科血运重建的近期及远期结果可能不佳的事实进一步支持这一策略。也可以想象在许多情况下治疗性血管再生策略将充实这二种血运重建策略。

作者： 2007-7-10