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概 述
房颤导管消融治疗的主要策略目前主要包括以下3种，即肺静脉电隔离术、肺静脉前庭电隔离术和左心房线性消融术。肺静脉前庭（pulmonary vein antrun）指的是肺静脉开口和左心房体部之间的移行区域，其前壁基本上与肺静脉前壁重叠，而后壁则位于距离肺静脉开口0.5~1.5cm处的左心房后壁。以上三种消融方法的主要区别见表1。此外，以心房内的碎裂电位作为靶点的消融、以心外膜的神经节作为靶点的消融近来亦备受关注，但目前相关的报道尚少，尚未成为主流的房颤导管消融策略。
表1 房颤导管消融常用策略的比较
PV消融部位
PV消融终点
左心房线性消融
标测系统
PV电隔离术
PV开口
PV电隔离
有时需要
常规标测系统
PV前庭电隔离术
PV前庭开口
PV电隔离
通常不需要
3D标测系统或ICE
左心房线性消融术
PV前庭开口
电压<0.1mV
需要
3D标测系统
注：PV=肺静脉；3D＝三维；ICE=心腔内超声
第一节 肺静脉电隔离术
肺静脉电隔离术主要包括“标测指导下的肺静脉节段性消融电隔离术”和通过特殊导管（如超声球囊导管和环形冷冻导管）进行“肺静脉开口环状消融电隔离术”两种方法，其中以前者最为常用。用于指导肺静脉节段性消融的“标测”指的是肺静脉开口近端的环状标测，而所谓“节段性消融”指无需连续环状消融整根肺静脉的开口，而只需消融肺静脉开口部或开口近端的一个或若干个节段（segment）即可完全阻断肺静脉和左心房之间的电学联系。用于标测指导下肺静脉节段性消融的能量包括射频、冷冻和超声等，其中以射频能量应用最多，研究最为深入。由于单纯肺静脉电隔离术的临床效果尚不理想，对于阵发性房颤50%~70%之间，因此，对于伴有左心房增大的房颤、肺静脉电隔离后仍能诱发出持续时间>10min的房颤或者持续性房颤，目前较为一致的观点是在隔离完肺静脉之后再进行三尖瓣环峡部（三尖瓣环－下腔静脉）、二尖瓣峡部（二尖瓣环－左下肺静脉）和左心房顶部（双上肺静脉之间）的线性消融。采用肺静脉隔离＋心房线性消融后，标测指导下肺静脉节段性消融电隔离术的临床效果可以达到80%以上，标测指导下肺静脉节段性消融术的发明得益于肺静脉环状标测电极的发明与应用。肺静脉环状标测电极是一种直径在8~30mm，具有10或20个电极的特殊导管。根据其直径是否能被调节可分为固定直径和可调直径两种。肺静脉开口近端环状标测的结果显示，窦性心律或心房起搏时心房远场电位在前，肺静脉电位在后，而当有起源于肺静脉的早搏或房颤发生时，肺静脉电位和心房远场电位的位置发生逆转，呈现由肺静脉向心房方向的传导。但无论是在窦性心律、心房起搏或房性早搏（房早）时，肺静脉开口周径上的激动并不一致，而是存在一定的激动顺序。这一现象表明，左心房和肺静脉之间的电传导并非为均一性，而是存在有“优势”传导部位或者电“突破（breakthrough）”部位。更为重要的是，多数情况下，不需要完全沿肺静脉开口消融一周，而只需要消融1~4个这样的优势传导部位，整根肺静脉即能够被完全电学隔离。虽然这一假说至今也没有得到来自基础研究方面的充分证据，但是近年来自肺静脉节段性消融治疗的临床实践间接证明了左心房和肺静脉之间电学连接上是“不完整”的。左心房和肺静脉的心肌之间的这种“不完整”连接方式可能与二者的胚胎来源不同有关。肺静脉环状标测的结果显示，左心房和肺静脉之间连接肌束的分布有一定规律性。常见的分布部位包括上肺静脉的底部、下肺静脉的顶部、上肺静脉的后上和前上部等。
一、标测指导下肺静脉节段性消融的方法学
1、肺静脉环状标测结果的判读
⑴识别肺静脉电位 ①左肺静脉电位的识别 因窦性心律下左肺静脉电位与左心耳电位多融合，难以将肺静脉电位识别出来，故通常在冠状静脉窦远端或左心耳起搏下标测。起搏这两个部位对于左肺静脉电位的识别和消融后残存电位来源的判读均具有重要意义；②右肺静脉电位的识别 多数情况下，窦性心律时右肺静脉开口近端记录的高频电位即为肺静脉电位，因为该部位的心房远场电位多较低钝。少数情况下（特别是使用10极宽间距环状标测电极时），除肺静脉电位外，在右上肺静脉还可记录到一相对高频的电位，此时需验证该电位是否是上腔静脉电位。对于窦性心律下右上肺静脉电位和心房远场电位融合的情况，冠状静脉窦远端起搏的价值有限，更理想的起搏部位是高位右心房或冠状静脉窦近端。
⑵确定致心律失常肺静脉 窦性心律或冠状静脉窦/左心耳起搏时，在肺静脉内记录到的电位是心房远场电位在前，肺静脉电位在后；而在有起源于肺静脉的早搏或房颤发生时，肺静脉电位跃至心房远场电位前方或在肺静脉内出现频率远快于左心房电位的高频电活动。如术中无起源于肺静脉的房早或房颤，可以通过静脉滴注异丙肾上腺素（2~4μg/min）、快速心房起搏、电复律后等待房颤复发等方法来确定致心律失常肺静脉。少数情况下，也可以让患者进行病史中容易触发房颤发作的特殊动作，如吞咽动作、侧卧位等来诱发房颤。肺静脉节段性消融时，通常需要首先电隔离致心律失常肺静脉。
⑶判断肺静脉激动顺序 判断肺静脉周径上激动顺序的关键是确定最提前的肺静脉电位。如果窦性心律下或冠状静脉窦远端起搏时心房远场电位和肺静脉电位均容易识别，肺静脉电位最提前处往往也是心房电位和肺静脉电位间期最短的部位。
2、 标测指导下肺静脉节段性消融的靶点与终点
⑴消融靶点
①消融可以在窦性心律、冠状静脉窦远端或左心耳起搏及房颤心律下进行。原则上无论哪一根静脉，只要在窦性心律下可以清楚显示肺静脉电位的激动顺序，均可在窦性心律下进行消融。通常情况下，右肺静脉、上腔静脉和心房－肺静脉传导已发生延迟的左肺静脉（常见于正进行或曾接受过消融的左肺静脉）可在窦性心律下进行标测和消融；左肺静脉需要在冠状静脉窦远端或左心耳起搏下进行。对于房颤频繁发作、持续时间长、转律后不易维持稳定窦律或者术中房颤持续发作的患者，可在房颤心律下行肺静脉电隔离术。
②窦性心律或起搏心律下隔离肺静脉的方法学 主要包括三点。其一，消融的靶点应始终是肺静脉周径上肺静脉电位最为提前的部位。如一次放电后肺静脉的激动顺序发生变化，再次消融的靶点应根据标测的结果重新选择；其二，对于已经确定的消融靶点，为达有效损伤，应保证足够的放电时间，以免局部电位的不全恢复给确定再次消融的靶点时带来困难。为减少一次长时间放电可能带来消融部位爆裂伤等可能的风险，可采用短时间多次放电的方法；其三，消融部位应位于肺静脉的正开口部位或者尽可能紧邻开口的部位。
③房颤持续过程中隔离肺静脉的方法学 多数情况下，房颤持续过程中肺静脉的激动并非完全无序，而是有或在某一时段内有一种或几种相对固定的激动顺序，故仍可以在标测指导下通过节段性消融将肺静脉电学隔离。少数情况下，肺静脉电活动呈一种持续紊乱状态，难以确定肺静脉的激动顺序，此时可供选择的方法包括：a 首先消融肺静脉肌束最可能的分布部位，如上、下肺静脉的交界部位（即下肺静脉的顶部和上肺静脉的底部）或相邻两个电极之间出现极性倒转的部位；b在肺静脉开口部行逐点消融（Haissaguerre电生理室）；c 首先使用超声球囊等固定形态的器械消融，然后再辅以射频消融；d 顺序消融肺静脉近端周径上激动频率最快的部位（Morady电生理室）。消融过程中房颤可能自行中止，但也可能仍然存在。对于后者，在全部肺静脉消融结束后需进行直流电转律，然后在窦性心律下重新评价消融效果，如仍有残留的肺静脉电位则需进行补充消融。
④肺静脉开口的判断方法 肺静脉节段性消融时于肺静脉正开口部位放电是取得良好消融效果及降低肺静脉狭窄发生率最为重要的因素，同时也是技术上的难点，需要一定的经验积累。目前用于判断肺静脉开口的方法包括：选择性逆行肺静脉造影、导管移动过程中的落空点、应用心腔内超声（ICE）实时监测导管的位置、自肺静脉回撤消融导管过程中的阻抗骤降处（肺静脉内阻抗通常在140~160 Ω，而肺静脉和左心房交界部位的阻抗通常在100~120 Ω）及局部双极心内电图指示法等。冠状窦起搏状态下，消融导管在肺静脉和左心房交界部位所记录到的局部双极电图特征是：①局部电图碎裂多折，含有较多高频成分，时间介于心房电位和最早肺静脉电位之间；②局部肺静脉电位最为提前。
⑵消融设置
使用射频能量进行肺静脉节段性射频消融时可以选择冷盐水灌注消融或普通温控消融，首选前者。如采用普通温控导管进行消融，预设温度50゜C，功率30W。如采用冷盐水灌注导管进行消融，预设温度40~45゜C，功率30~40W。产生有效放电反应后继续巩固放电30~60s。术中可根据病人的反应及具体情况适当进行调节，但应尽可能避免高功率、高温度设置下长时间放电消融。文献中采用冷冻导管进行肺静脉节段性消融的温度设置是-70゜C，首先进行45s的试消融，观察有无有效消融反应（肺静脉电位消失或肺静脉激动顺序发生变化）。对于出现有效消融反应的部位继续以-70゜C的温度给予两次2.5~5min的消融。
⑶消融终点
肺静脉节段性消融达到终点时最常见的表现形式是肺静脉电位突然完全消失。另一种相对少见的表现形式是，在肺静脉内仍可记录肺静脉电位，但这种自发的肺静脉节律和心房电活动无关，即肺静脉－心房电分离现象。有报道该现象的出现几率为12％，多见于右上肺静脉，主要包括两种表现形式，其一是缓慢肺静脉节律，肺静脉电位的平均周长为2300±1100ms，该形式最为常见；其二是高频肺静脉节律，肺静脉电位的平均周长为179±77ms，该形式少见。消融时应强调自放电开始至产生有效放电反应的时间愈短愈好。除部分房颤频发或持续的病例在有效放电时出现房颤中止和窦律恢复的现象外，有效放电反应主要表现为环状电极记录的肺静脉电位的变化，包括：①部分环状标测电极记录的肺静脉电位消失；②肺静脉环状标测显示肺静脉部分或整体的激动顺序改变；③肺静脉环状电极显示心房向肺静脉的传导部分或整体延迟；④肺静脉环状电极显示部分或整体肺静脉电位的振幅降低；⑤肺静脉环状标测电极记录的电位完全消失等。如出现有效反应，应在该消融部位继续给予30-60秒的补充消融。鉴于以目前消融技术和消融能量尚难以实现数次放电就造成肺静脉电位的持久消失，故一方面在达到消融终点后应给予一定时间的巩固放电，另一方面应强调肺静脉电隔离一段时间后重新对其传导情况进行评价，并对传导性恢复者行再次消融直至完全电学隔离。
3、 消融后残存电位的识别与处理
如果反复消融后肺静脉内仍可记录残存电位，通常有三种可能，其一是受治肺静脉本身的电位，这种情况多见于右肺静脉。由于绝大多数情况下右肺静脉的远场电位较低钝，故对于消融后残存的振幅较小的高频电位在有确凿证据前轻易不要认定其为心房远场电位，而是要通过试消融或右肺静脉开口外起搏加以鉴别；其二是受治肺静脉同侧的另一根肺静脉的电位，这一情况主要发生于左肺静脉，其机制可能和左上和左下肺静脉在解剖上紧密毗邻有关。Takahashi等曾报道7根经反复消融亦难以隔离的左上肺静脉，在进行了左下肺静脉开口部消融后方得以电学隔离，并认为在部分患者的左上和左下肺静脉之间存在着电学联系，即在左上肺静脉内记录的电位实际上是左下肺静脉的远场电位；其三是受治肺静脉周围毗邻结构的远场电位，如左肺静脉消融后的左心耳电位，右上肺静脉消融后的上腔静脉电位等，这种情况要通过对比激动顺序和（或）起搏的方法进行鉴别。左肺静脉周围的重要毗邻结构主要包括左心耳和Marshall韧带，对于前者可通过起搏冠状静脉窦远端或左心耳加以鉴别；对于后者则需要在二尖瓣环上消融Marshall韧带根部或在左心房沿Marshall韧带走行部位进行消融，并观察该电位是否能消失。
二、标测指导下肺静脉节段性消融的临床评价
标测指导下的肺静脉节段性消融是目前最为成熟的房颤消融方法之一，然而其临床应用正呈逐渐减少的趋势。该消融策略的严重不足主要包括以下两个方面：
⑴成功率低 对于左心房内径未明显增大的阵发性房颤，单次肺静脉节段性消融术的1年随访成功率通常在50%~60%之间，2~3次消融术后可以达到70%~80%；对于左心房内径显著增大的阵发性房颤和持续性房颤，即使经过多次肺静脉节段性消融术，其1年随访成功率仍<60%，通常需要在隔离肺静脉之后再进行三尖瓣环峡部（三尖瓣环－下腔静脉）、二尖瓣峡部（二尖瓣环－左下肺静脉）和左心房顶部（双上肺静脉之间）的线性消融。采用这一复合策略之后，临床随访成功率可以达到80%以上，但付出的代价是X线透视时间显著延长、并发症的风险显著增加。有报道，进行左心房峡部线性消融的X线透视时间至少与隔离肺静脉的时间相当。由于只有40%的患者可以经心内膜途径阻断左心房峡部的传导，故大多数患者需要经心外膜途径，即在冠状静脉窦内放电消融，而后者无疑会显著增加心脏压塞和回旋支动脉损伤的风险。Jais等报道，即使在房颤消融经验极为丰富的中心，阻断左心房峡部过程中心脏压塞的发生率亦可高达到4%。
⑵肺静脉狭窄发生率高 虽然在消融时尽量将导管稳定在肺静脉的正开口部位，并以较低的温度设置有助于减少肺静脉狭窄，但即使如此肺静脉狭窄的发生率仍然可能高达3％~5%。目前对于症状性肺静脉狭窄狭窄尚无良策。