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经皮冠状动脉狭窄的介入治疗，发展至今已经成为急性和慢性冠状动脉阻塞病变再血管化的最常用治疗方式。目前仍存在的主要问题有：慢性完全性冠脉闭塞的介入治疗、分叉病变的治疗、支架内再狭窄的预防、治疗（近年药物涂层支架/Drug-eluting Stent，DES的应用已经明显降低了再狭窄的发生率，但仍尚未完全消除）。此外，冠状动脉旁路移植术后静脉搭桥血管（Saphenous vein bypass graft,SVBG）阻塞的介入治疗也是目前尚未完全解决的难题。伴随国内搭桥术后再次心肌缺血病人的增多，已有学者注意到静脉桥血管病变的造影和介入治疗问题[1，2] 。
静脉搭桥血管狭窄病变的经皮介入治疗，总体是比较困难的。因为其经常伴有不充分地扩张、以及明显更高的导致远端血管床栓塞的危险性、及随之明显增加的死亡危险度，其再狭窄率也是很高的[3]。SVBG病变介入治疗的困难性，很大程度上取决于桥血管粥样硬化病变的广泛程度和严重程度，而且病变是一直在持续发展的，因此导致在搭桥术后10年左右，已经有50%以上静脉桥血管完全闭塞，剩余未闭塞桥血管也已有相当严重的、弥漫的病变，同时连接搭桥血管的冠脉血管（Native coronary vessels）的病变也更加严重甚至完全闭塞。
SVBG的粥样硬化病变一般都伴有较大的、松脆的斑块，其中包含粥样坏死的组织碎片、胆固醇结晶、泡沫细胞；在老的、退化严重的SVBG内膜常有明显的散在血栓附着。完全阻塞的桥血管病变，常常是累及较长一段桥血管，而未闭塞部分也有弥漫的病变[4]。使用现存的介入器械干预此类桥血管病变，常常是伴随着远端栓塞及随之心肌坏死的高度危险性的，而远端栓塞发生后的治疗，目前尚无有效办法，因此预防其发生就显得更为重要。
一 介入治疗急性冠脉综合征时急性闭塞桥血管的研究
在搭桥术后的每1年，约有4%桥血管闭塞，约有3%以上的病人发生心肌梗塞（Myocardial infarction,MI），这其中的30-50%，是由于静脉桥血管的急性闭塞造成[5]。包括GUSTO在内的数个大型临床试验已经证明，静脉溶栓治疗对于桥血管急性闭塞导致的MI的效果是明显差的。GUSTO-I试验证实：对于罪犯血管是静脉桥血管的急性闭塞的溶栓TIMI-III级开通比例，仅为31.7%。目前认为SVBG的急性闭塞本身就是独立的、溶栓失败的预测因素。而单独球囊成型术的效果也是令人不满意的[6]。 Kahn等先前的研究显示对于急性心肌梗塞的静脉桥血管的急诊介入治疗的成功率约为85%，但死亡比例高达10%[7]。
近期的PAMI-2试验结果显示：对于梗塞相关SVBG的直接球囊成型术治疗后，TIMI-III级血流比例达70%，但住院期间死亡比例仍达9.4%，再次MI为3.1%，重复再血管化治疗比例13%；6个月的死亡比例22.6%，再次MI-7.3%[8]。来自Mayo Clinic的研究显示：对于SVBG急性闭塞的直接球囊成型术后的1年的死亡、再次MI、重复再血管化处理、及主要心脏不良事件（MACE）的联合发生比例分别为：30%、26%、20%、52.4%[9]。如此高的不良事件的发生比例，是与此组病人相对较高的危险基线特征相联系的。阻塞的SVBG病变更为复杂、并有较高比例伴随更明显而严重的血栓和粥样硬化斑块，同时还伴有相当比例的远端血流不良（Poor distal runoff）。
这些静脉桥血管介入治疗后不理想的结果，促使研究者发展更新的技术和方法，其中代表之一为冠脉内超声消融血栓技术（Coronary ultrasound thrombolysis, CUT）。在Rosenschein U等研究中,应用CUT技术对于20例急性冠脉综合征病人、伴有明显血栓的SVBG进行了治疗，其中13例病人成功进行了技术实施，1例病人再次发生non-QMI，1例病人出现远端栓塞。
但是最新的、包含181例病例的、随机、多中心对照临床试验ATLAS（2003 Circulation）结果显示：此种技术的效果仍是令人沮丧的。该试验由于CUT组出现明显高的临床不良事件而提前终止。联合I级终点：包括TIMI-III级血流比例、30天无MACE生存比例等，在CUT组为53.8%，对照组（abciximab+标准PCI）为73.1%（P=0.014）。造影显示血管成功再通，在CUT组为63%，对照组为82%。30天时MACE的发生比例、non-QMI和QMI的发生在CUT组和对照组分别为25% vs.12%（P=0.036）,19.6%vs.7.9%（P=0.03），5.4vs.2.2（P=NS）。其中技术失败14例，这可能也是CUT组出现明显多的临床不良事件的原因之一。研究者认为超声消融血栓可能将血栓“打碎”成细小的颗粒，栓塞至血管床的远端。因此研究者更正指出这种技术不适用于有血栓的静脉桥血管病变的介入治疗[10]。
二 非闭塞性静脉桥血管狭窄的介入治疗
经皮介入治疗SVBG狭窄病变，在早年是从单纯球囊扩张开始的，当时选择的病例基本为孤立局限性病变，围治疗期的死亡率<1%，再次心肌梗塞发生率<4%，且主要是由于碎裂斑块远端栓塞所致。总的再狭窄率接近40%，但若病变在主动脉吻合口部，再狭窄率可高达60%[3]。SVBG介入术后5年随访的结果也令人沮丧，尽管74%的病人仍旧存活，但其中只有26%的病人是无再次MI的发生和无再次再血管化治疗[3]。其它的技术，包括定向旋切、血管内抽吸、以及激光辅助成型术，均未能显示出良好远期效果，只有支架治疗和其他辅助治疗，显示出即刻的和远期的有宜作用[11，12]。近期包括Venestent Study的几项随机试验研究结果显示，对于局限性桥血管病变，支架术优于单纯球囊扩张术，手术成功率增加（97% vs.86%,P<0.01），住院期间主要并发症降低（6%vs.11%,P=0.163）；再狭窄率降低(37% vs.46%,P=0.24)，1年的无心血管事件生存率较高（73% vs.58%,P=0.03）[13]。
尽管在桥血管病变的介入治疗中使用支架技术，但是其仍然伴随有较高的不良事件的发生和较高的死亡率。Keeley[14]等报告了一个单中心1062例病人1142枝SVBG血管病变的介入治疗效果，其中包括球囊扩张术病例42%、使用定向旋切和准分子激光成型术16%、支架术42%。结果：住院期间死亡率8.0%，Q-MI2%，再次搭桥3%，在平均3+/-1年的随访中，无心血管事件生存率仅为46%，死亡发生9%，Q-MI发生9%，靶血管再血管术比例为36%。较早期Piana等的研究显示：应用Palmaz-Schatz支架治疗SVBG狭窄的2年后，有近50%的病人需要进行再血管化治疗，其中大部分（80%）是动脉粥样硬化病变延展到桥血管的其他部位、且冠脉的病变也更加严重，所以2年的无MACE生存比例仅为57%[15]。De Jaegere等报告静脉桥血管病变介入治疗后5年的总生存比例为83+/-5%；而无MACE的生存比例仅为30+/-7%（主要包括无新发心肌梗塞和重复再血管化治疗等事件）[16]。
新近Washington Hospital Center的Leborgne L[17]等较系统对比研究了直接支架（DS）和常规支架术对于SVBG病变的治疗效果。对527例病人共672处病变进行了治疗和12个月的随访。结果：病人基线特征分析显示DS组桥血管内血栓较多。DS组支架术后CK-MB升高比例明显低（P<0.001）、非Q-MI发生较低（P=0.024）；多变量分析显示DS与非Q-MI成逆相关（P=0.04）。12 个月随访时及多变量分析显示，DS术与12月的TLR成明显逆相关性（OR=0.47，P=0.007）DS组TLR明显低于对照组（P=0.02）。
带膜支架的研究结果：2003年6月Circulation 发表了由意大利、法国、德国等欧洲国家的多中心、随机临床试验RECOVERS，目的是评价多聚四氟已烯（PTFE）带膜JOMED支架与普通金属支架JOFLEX，对于SVBG介入治疗的有效性及安全性的对比。结果显示：共301例病人，介入技术成功率在两组相同（97.4% vs.97.9% ），30天的MACE在PTFE组明显高（10.9% vs.4.1%，P=0.047），主要是由于30天的MI比例较高（10.3%vs.3.4%，P=0.037），6月时再狭窄率两组相同，但non-QMI发生比例在PTFE组明显为高(12.8%vs.4.1%，P=0.013），但6个月的联合MACE率两组未见差异[18]。研究者的结论是：带膜支架对于SVBG病变并不能明确改善其治疗效果，相反引起的非致命性心肌梗塞比例明显为多。
三．对于慢性完全闭塞的静脉桥血管的介入治疗：
完全闭塞的静脉桥血管的介入治疗，目前仍然是处于一种低成功率、高并发症、远期效果差的状况[3]. Berger PB等的资料显示：技术成功率只有73%，30天MACE的发生为13%。远端栓塞约为11%，43%病人发生术后CK的升高，3年生存率为72%-80%，3年无事件生存率仅为26%-34%，重复造影显示桥血管再次阻塞和严重再狭窄比例可高达73%[19]。有研究曾尝试在介入治疗前24小时先进行持续的尿激酶的输入（ROBUST研究），但结果并不能改善急性期效果。SVBG开通率为69%，死亡为6.5%，急诊再搭桥4%，重复造影显示有60%的再狭窄率[20]。迄今为止，还没有一种针对慢性完全闭塞静脉桥血管的有效介入治疗方法。
四．桥血管病变介入治疗新出现的辅助治疗和技术的应用：
主要有血管远端保护器的应用、GPIIb/IIIa拮抗剂的辅助应用、药物涂层支架的应用、和血栓旋切器的应用等。但有分析研究显示，在真正的介入治疗中（Real world）有相当比例的病例无法使用远端保护器。
Roffi M等[21]对于5个随机的临床试验的汇总分析结果显示，联合使用血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂，证明不能明确改善静脉桥血管介入治疗的结果，相反显示更高的主要出血并发症的发生（6.8% vs.1.4%）。GPIIb/IIIa受体拮抗剂对于静脉桥病变内的大量的血栓、栓塞物质,不能产生明显的作用，相反可能产生更多的细小碎栓子脱落至远端造成栓塞。
第一个远端保护器临床应用的试验是2002年发表的、以Baim DS 为主要研究者的SAFER研究[22]，研究使用气囊临时阻塞-抽吸系统-GuardWire（MEDTRONIC）应用于静脉桥血管介入成型术的辅助治疗，结果显示与对照组比较，GuardWire组30天MACE减少42%（16.5%vs. 9.6%，P=0.004），而围手术期的MI比例明显减少（14.7%vs.8.6%）。在最近的前瞻性、随机的临床研究中（72%为桥血管病变）[23]，使用了血栓旋切器X-Sizer辅助PCI治疗；结果，应用血栓旋切器X-Sizer组，与对照组在30天的心脏死亡比例、MI、TVR均无差异（17%vs.17.4%），但是X-Sizer组发生较大的MI的比例,明显低于对照（5.5%vs.9.6%，P=0.03），显示出X-Sizer能够显著减少治疗期间MI的发生。
2003年7月Circulation发表了FIRE研究的结果[24]。FIRE对比研究了滤网远端保护器（FilterWireEX, Boston Scientific）与气囊临时阻塞-抽吸保护器（GuardWire， Medtronic），对于静脉桥血管介入治疗效果的影响。结果：2组器械使用技术成功率相同，术后心外膜血流和并发症无差别；30天时I级联合终点，包括死亡、MI、TVR，在FilterWireEX组为9.9%，GuardWire组为11.6%，P=0.53。但FilterWireEX组使用Bailout GPIIb/IIIAa inhibitor略多。初步结果显示两种远端保护器具在静脉桥血管介入治疗中的应用，有相同的良好效果。
2004年5月，荷兰的Hoye A等[25]发表了对于静脉桥Denovo病变行Sirolimus-Eluting 支架治疗的初步研究,22处Denovo 桥病变，植入35枚DES，GPIIb/IIIa拮抗剂和远端保护器的使用率为42%和32%。结果：住院期间MACE为2例发生MI，术后CK升高（均未使用远端保护器）；平均随访12.5+/-2.6月，1例病人死于非心脏事件，无MI发生，TLR-1例病人（5%），无MACE生存率84%。初步显示了DES在静脉桥血管治疗中的正性作用。最近美国Lenox Hill Heart and Vascular Institute的Ashby DT等[26]对于SVBG血管支架内再狭窄（Vein-graft ISR）的介入治疗对比了不使用远端保护器的初步研究，结果:54例SVBG再狭窄病人（32%同时合并糖尿病）的平均病变长度13+/-6mm，介入技术成功比例98%（53/54），切割球囊术，再次支架术、血管内GAMMA射线照射治疗分别为46%、46%、19%。结果无病人出现no-reflow/slowflow现象，无病人出现MI，1例病人住院期间死于非心脏事件。初步提示，在SVBG血管支架内再狭窄(ISR)的病人，进行再次较复杂的介入治疗时，无远端保护器可能也是安全的。
然而尽管应用了支架和血管远端保护器，但SVBG阻塞成型术的住院期间和远期的结果，仍然不令人满意。这些不令人满意的结果，一部分是由于介入技术的并发症造成，一部分是由于这部分搭桥病人在术后仍然有明显的心血管危险因素、以及合并其他疾病（如糖尿病等）、及更严重的全身动脉硬化。在SVBG病变严重至引起病人出现临床症状时，往往是不仅治疗过的静脉桥和/或部位又出现动脉硬化病变的明显进展，而且治疗部位以外及其他SVBG血管也同时出现较严重的动脉硬化阻塞，这也是导致桥血管介入治疗远期效果不佳的主要原因。值得注意的是：2004年10月Mayo Clinic的 Holmes DR Jr.等对于SVBG病变使用远端保护器（FilterWireEX，GuardWire）的病例进行了详细的回顾性分析[27]，不适宜使用远端保护器的标准为：开口5毫米内病变、病变距离远端吻合口〈20毫米病变、准备释放GuardWire 的远段血管不足3毫米或直径大于6毫米、完全闭塞病变、病变位于续灌搭桥的第1吻合口远端；127例病人、147枝静脉桥接受介入治疗，结果不符和1项以上条件的病例，在GuardWire占57%，在FilterWireEX 占42%，提示桥血管病变的复杂性和特殊性,使得相当比例的病变不能接受现在的远端保护器的“保护”。Ashby DT[26]等研究的SVBG的ISR病变相对较短（13+/-6mm），且只是针对In-stent restenosis，而对于SVBG长的再狭窄病变、及SVBG的In-segment restenosis病变的再次介入治疗，是否应该使用远端保护器还有待于研究。
静脉桥血管硬化狭窄病变的治疗仍是目前冠心病介入治疗的难题之一，应同时积极考虑介入治疗连通静脉桥血管的冠脉血管的狭窄病变（native bypass coronary artery），尽管此时相当比例的冠脉血管病变已较前明显严重甚至已经几乎完全闭塞。应考虑尽可能同时使用远端保护器以防止远端血管床栓塞；如果病变条件容许，应尽量行直接支架术。新型技术的出现及在桥血管病变的应用，包括药物涂层支架的应用的真正远期效果，还有待于严格设计的大规模临床试验予以证实。同时，还应加强包括阿司匹林、氯吡格雷、降脂治疗、控制血糖等辅助治疗，以延缓包括桥血管在内的全身血管硬化的进程。
参 考 文 献
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