臂丛神经阻滞治疗顽固桡动脉痉挛一例

哈尔滨医科大学第一临床医学院心内科 李为民 李悦 王建华 周立君 杨树森 陈延东 刘丕栋 薛竞宜 盛力 王柏春 经桡动脉行冠状动脉介入术具有创伤小、血管并发症少、无体位限制、无需停用肝素治疗等优点，日益为临床医生和患者接受，但桡动脉痉挛并发症发生率较高，达5～10%左右。我院采用经肌间沟径路臂丛神经阻滞成功治疗顽固性桡动脉痉挛患者一例，报道如下：

病例  女，55岁，以阵发性胸闷、胸痛半月，加重三天入院。查体：心率66次/分，未闻及杂音。心电图示：V1～V5导联T低平。心脏彩超：心内结构未见异常。经桡动脉行冠状动脉造影。成功穿刺桡动脉，置入6F桡动脉鞘管，鞘管内注入200μg硝酸甘油及10mg利多卡因，260cm亲水涂层导丝导引，送入6F JL4.0造影导管，造影示:左冠状动脉未见狭窄，血流TIMIⅢ级。造影导管撤出时，遇到困难，不能撤出，考虑桡动脉痉挛，给予安定肌肉注射、吗啡静脉推注、先后经造影导管注入硝酸甘油、利多卡因和维拉帕米等药物，等待2小时后仍不能撤出造影导管。遂采用肌间沟径路以1.5%利多卡因25ml行臂丛神经阻滞，桡动脉痉挛立即解除，顺利撤出造影导管。成功行右冠状动脉造影，右冠状动脉未见狭窄，血流TIMIⅢ级。术后即刻拨出鞘管，压迫止血，无并发症发生。

讨论  桡动脉口径较细且富含肾上腺素能受体，加之前臂皮肤对疼痛敏感，在精神紧张、操作粗暴、疼痛刺激时易发生痉挛。一般处理桡动脉痉挛的方法包括：①镇静、止痛，如肌肉注射安定、静脉给予吗啡等；②由导管注入硝酸甘油、利多卡因和维拉帕米等药物。该患经上述方法均未能缓解桡动脉痉挛，最后采用经肌间沟径路臂丛神经阻滞成功解除桡动脉痉挛。国内外未见类似报道。

C1～T1脊神经根从椎间孔发出时，接受位于椎旁交感神经节灰交通支，故C1～T1脊神经中均有交感神经纤维参与。臂丛神经由C5～C8神经前支及T1神经前支一部分组成，围绕腋动脉形成内侧束、外侧束及后束，桡神经为发自臂丛后束的粗大神经。交感神经纤维加入脊神经后，分布在神经干及营养血管四周，沿神经外膜、束膜及内膜进入末梢及终末器。上肢血管只受交感神经支配，无副交感神经拮抗调节。有报道，刺激交感神经可引起上肢动脉明显收缩。阻滞臂丛神经，桡神经活动受抑制，交感神经兴奋性降低，血管扩张，桡动脉痉挛随之解除。

阻滞臂丛神经，通常采用三种径路即：肌间沟径路、锁骨上径路和腋径路。采用肌间沟径路进针位置较高且浅，不易发生气胸和误入血管，安全可靠，因此桡动脉痉挛时宜优先采用肌间沟径路。经肌间沟径路行臂丛神经阻滞操作时，以自环状软骨作一水平线与肌间沟交叉点为穿刺点。局麻药注入肌间隙内沿神经鞘管扩散阻滞臂丛神经。本例患者采用肌间沟径路行臂丛神经阻滞成功解除顽固桡动脉痉挛。有文献报道严重桡动脉痉挛患者尚可采用延迟撤管方法，但宜引起上肢远端缺血，增加患者不安，加重桡动脉痉挛。