现阶段慢性房颤的治疗策略选择

正方：应该优选导管消融治疗

上海交通大学附属胸科医院心内科    王新华

        慢性心房颤动（房颤）的治疗策略选择是否可以优选导管消融治疗应该主要从有效性和安全性两个方面考虑。在有效性方面，目前各大电生理中心的慢性持续性房颤导管消融成功率亦达到70%~90%，已经与阵发性房颤导管消融治疗的效果接近。Haissaguerre等报道对60例永久性房颤采用分步复合消融策略，即首先隔离肺静脉，然后隔离腔静脉和冠状窦，再消融复杂碎裂电位，最后进行左房顶和二尖瓣狭部线性消融，87%患者在消融过程中房颤终止，随访11±6个月95%的患者维持窦性心律。Ouyang等报道在双Lasso指导下对40例持续性房颤行环肺静脉前庭消融，采用电话心电图随访，单次消融后的成功率为62.5%，两次之后达到95%（平均随访时间8±2个月）。最近Oral和Pappone联合报道了一项慢性房颤多中心、随机对照研究，146名慢性房颤患者随机分为导管消融组（n＝77）和药物治疗加电复律组（n＝69），应用事件记录仪随访1年，导管消融组不服用抗心律失常药物，成功率为74%，药物治疗组53(77％)患者因房颤复发转而进行导管消融术，实际仅为4%患者未服用药物维持窦性心律。

        在安全性方面，虽然与任何心脏介入性治疗一样，导管消融可以发生多种并发症，但严重并发症包括心肌穿孔/心脏压塞、栓塞及卒中、左心房－食管瘘、肺静脉狭窄等实际发生率基本上小于1%，并且随着消融术式改进和经验积累，严重并发症发生率呈下降趋势。因此有理由认为，导管消融治疗慢性持续性房颤的安全性良好，严重并发症发生率低。
    综上所述，现阶段导管消融治疗慢性房颤的成功率较高，而且亦相当安全。因此，在目前慢性房颤的药物治疗效果普遍不佳的情况下，从整体而言，应该优选导管消融治疗。

反方：应该优选抗凝治疗＋控制心室率

北京同仁医院心脏中心 王吉云

         慢性房颤的治疗目标是尽量将房颤转复为窦性心律，并维持窦性心律；否则应考虑使用药物控制慢性房颤的心室率，使其静息时的心室率在80次/分左右，运动或活动时的心室率在110次/分左右。同时，所有的慢性房颤患者均应给予长期的抗凝治疗。

        现在人们都很清楚房颤病人维持窦性心律的好处：症状少，运动耐力好；脑卒中和外周动脉栓塞的危险小，不用长期使用抗凝治疗；生活质量高，同时患者的生存率可得到一定程度的改善。但是，目前现有的治疗手段维持窦性心律是否真正能给患者带来治疗的获益呢？新近公布的AFFIRM试验观察了心律控制和室率控制患者的预后，结果并没有看到心律控制优于室率控制，维持窦性心律的益处没有得到体现。对此研究的进一步分析可见，各研究中心律控制组事实上并没有完全达到维持窦性心律的目的。研究允许控制心律组停用抗凝药，而很多患者房颤复发无症状，没有得到抗凝治疗的保护。同时抗心律失常药物不良反应发生率高。而死因分析发现，维持窦性心律与死亡率降低有关。可见，维持窦性心律并非不能带来更多益处，而是现有的治疗手段不够理想。

        经导管射频消融术治疗房颤，特别是阵发性房颤来给根治房颤带来了一线曙光。但是，经导管射频消融治疗慢性房颤的结果还不够令人满意，常需继续使用一段抗心律失常药物，或需进行一次或更多的电复律来恢复窦性心律。同时由于目前评价房颤消融成功率的手段还不够完善，如无症状房颤发作等干扰因素可能会使人们高估消融疗效等等。目前系统观察慢性房颤经导管消融疗效的研究还很少。因此，虽然目前经导管射频消融有可能根治慢性房颤，但是作为推荐治疗还过早，还需进一步临床研究验证。

         鉴于以上的分析可见，现阶段慢性房颤的治疗策略还是优选心室率控制加持续抗凝治疗，导管消融治疗成为慢性房颤的优选治疗目前还为时尚早。