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在最近两届TCT会议上，主动脉瓣狭窄性瓣膜病的介入治疗均是大家关注的亮点之一，尤其是经皮主动脉瓣置换术。目前全世界只有大约10个中心可以进行这种治疗，从已经发表的研究数据看，总病例数大约只有150例。本文将从两个方面对这些进展做一个简单介绍。
一、主动脉瓣介入治疗发展史是怎样的？
最初，如同进行二尖瓣狭窄球囊成形术一样，人们最先考虑的就是进行主动脉瓣狭窄球囊扩张治疗。从1988年至1994年的近10篇报道看，在这些高危患者中进行这种治疗的急性期死亡率在4％至10％，1年死亡率23％至46％。尽管从各项报道看，急性期血流动力学结果很好，一般压力阶差均可以降低一半以上，瓣口面积增加一倍以上，但为什么仍然有这么高的1年死亡率呢？主要原因是球囊扩张后瓣口弹性回缩严重，难以长期维持治疗效果。
此后，人们开始研制可以经皮导入的新型主动脉瓣膜。最先发展的是一种经皮置入主动脉瓣膜名为Cribier-Edwards及其变体。其球囊扩张构架为不锈钢，分为23毫米和26毫米直径两种，分别需要22F和24F鞘管；瓣膜材料第一代为聚氨酯，第二代为马心包瓣，具有极好的血流动力学效果，体外试验使用寿命可达15年以上。2002年4月在法国里昂完成第一例治疗，至2003年3月，共计完成先驱治疗4例。在停滞5个月后，从2003年8月至2004年7月完成欧洲第一个注册研究I－REVIVE，共入选16名患者。再次停滞5个月后，从2004年12月至2005年4月完成RECAST注册登记研究，共入选患者20名。总结这40名早期患者，结果如下：4例患者因为病情不稳定、发现二尖瓣狭窄和患者拒绝等原因未进行置入手术；术前等待过程中死亡1名患者；术中预扩张时死亡1名患者；技术失败6例，其中逆向操作失败3例，瓣膜移位3例。在28例置入成功患者中，死亡1例（在成功置入后30分钟），中风1例（在进行诊断检查过程中），心包填塞2例。置入后患者压力阶差从43 mmHg降低至8.5mmHg，瓣口面积从0.56 cm2增加至1.69 cm2，EF从42％增加至55％。随访结果为：7名患者存活超过3个月，4名患者存活超过6个月，3名患者存活超过1年，但这些死亡患者中，无一例是因为置入瓣膜毁损，大多是因为其它严重并发疾病。
这种瓣膜置入方法包括两种，即前向技术（经房间隔穿刺）和逆向技术（经股、髂动脉）。由于这两项技术均存在缺点，因此，后续参加此项研究的加拿大温哥华中心改进了操作技术，在逆向置入过程中，他们使用了新型FLEX导管，明显提高了置入成功率。在他们报道的18例患者中，均为外科手术风险过高患者，在使用股动脉通路过程中，有2名患者因为髂动脉狭窄没有进行治疗，共成功置入主动脉瓣14例，2例未成功，术中没有发生死亡。成功置入后，患者瓣口面积从0.6 cm2增加至1.6 cm2。在2个月随访时，所有16名患者均存活。正如前面讨论的，逆向技术也有缺点，即上述两名患者因为髂动脉病变不能进行手术，所以，温哥华中心又使用了另外一种新技术，即直接通过心尖部穿刺进行主动脉瓣置入术。他们在7名高危患者中成功置入主动脉瓣，超声显示主动脉瓣口面积从0.7 cm2增加至1.8 cm2，在近3个月随访时，有6名患者仍然很好地存活。
在上述手术过程中，所有患者均接受快速心室起搏以便减少心输出量，使支架可以尽可能精确地定位在瓣环处。但在置入这种Cribier-Edwards瓣膜后瓣周漏并发症较为常见。
除了Cribier-Edwards瓣膜外，目前新发展的一种名为CoreValve的瓣膜也已经进入临床。这种瓣膜的特点是：它的支架系统使用镍钛记忆合金，置入时始终放置在鞘内，脱鞘后自动扩张，仍然使用马心包瓣，逆向操作。目前在德国、印度和南美完成的FIM研究结果显示：25名主动脉瓣狭窄伴随并发症高危患者入选本研究，瓣膜成功置入22例，手术成功21例。患者主动脉瓣压力阶差从44.2mmHg降低至12.4mmHg，主动脉瓣返流没有恶化。住院期间8名患者发生心、脑血管事件，其中5名患者死亡。在18名成功置入主动脉瓣并出院的患者中，30天时均未发生任何其它不良事件。其中FIMI I研究入选患者4例，成功置入3例，1例患者在转送外科手术时死亡，1例术后住院期间死亡 ；FIMI II研究入选患者14例，成功置入12例，2例患者在转送外科手术时死亡，住院死亡率14.3%。
目前，第三种名为Lotus的主动脉瓣正在进行早期临床研究，还未见到公开报道数据。
二、从已经完成的手术经验看，什么患者适合进行这种手术？未来如何发展？
目前，可以明确的是，主要手术对象应该是外科手术高危或难以完成患者：即超高龄、左心室功能不全、并发其它严重疾病、（如中末期肾功能不全、严重肺功能不全、既往进行过换瓣和CABG手术、近期发生急性心肌梗死和中风患者）的患者。
未来需要研究、解决的内容包括：生产出各种不同型号的瓣膜；前向技术中如何避免伤害二尖瓣；如何顺利通过病变严重的狭窄主动脉瓣；如何使置入的瓣膜得到最佳定位；如何选择合适的Landing（放置）位置；如何发展更好的影像技术协助准确定位；如何避免伤害到冠状动脉开口；如何减小输送系统的外径；如何在放置困难时容易地收回整个系统而不至于对患者造成伤害；如何避免瓣周漏。
综上所述，主动脉瓣经皮置换术仍然处于发展的早期，仍然有很多问题需要解决，但如同任何新技术一样，针对那些目前常规治疗手段不能延长其生命或缓解其痛苦的患者，这毕竟提供了一种新的解决办法，并且很有希望取得更好的结果。