北京安贞医院 张晓江
体表心电图作为诊断急性心肌梗死的基石，其价值在于不仅可以对患者进行危险分层，还能指导急诊PCI。
⒈左主干病变
左主干闭塞时心电图的判断标准为：⑴.aVR导联的ST段抬高，I、II、V4—V6导联ST段的明显压低；⑵如果aVR导联和V1导联的ST段均抬高，则aVR导联ST段抬高更明显。
与前降支闭塞比较，左主干闭塞时aVR导联ST段抬高的程度大于V1导联。可能是aVR反映右室流出道及室间隔底部的电活动，左主干完全闭塞引起室间隔底部缺血，导致aVR导联的ST段抬高。左主干闭塞等同于左前降支和回旋支开口同时闭塞，由于回旋支闭塞导致后壁缺血抵消了前壁导联的ST段抬高，所以左主干病变时V1、V2、V3导联的ST段抬高较前降支闭塞时低。
⒉左前降支
前降支闭塞时体表心电图表现为心前导联ST段的抬高，伴或不伴有下壁导联的抬高。总的来说，闭塞的位置越近、发病越急心前导联的ST段抬高越明显。
⑴左前降支近段（第一对角支之前） 由于aVL导联对应着左室游离壁的基底部，所以第一对角支受累时：①.aVL导联异常Q波或②aVL、V2导联的ST段抬高，同时Ⅲ、aVF或V4、V5导联的ST段下降。所以当前壁心肌梗死合并有上述的心电图表现时应考虑闭塞的位置在第一对角支之前。
⑵左前降支中、远段（第一对角支以远） 左前降支远段闭塞时ECG表现不同于左前降支近段闭塞，V2 、V3 导联仅轻、中度抬高；V4～V6 导联出现新的病理性Q 波或QS 波；V2 导联R 波振幅增高，反映急性右侧间隔缺血性损伤，传导延迟，导致间隔向前向量增大；Ⅰ、aVL 导联较少出现ST段抬高且aVL 导联可能出现ST段压低。左前降支闭塞时体表心电图上会出现下壁导联ST段的镜像改变，前降支远段病变时，缺血部位位于下壁（膈面）及心尖区，此时下壁导联的ST段多抬高。
⒊回旋支闭塞
回旋支闭塞主要有3种心电图改变：下壁导联的ST段抬高、心前导联V1～V4的ST段的压低、V1导联的R波增高。但只有不到一半的患者心电图上出现ST段抬高。 回旋支闭塞尤其是近段病变或大的钝缘支闭塞时，会导致其供血部位（后侧壁及心尖）缺血而抵消了I、aVL导联ST段下移可使其等电位线或抬高。回旋支闭塞时ST段的向量向左（Ⅱ导联），故Ⅲ导联的ST段抬高程度与Ⅱ导联相当。另可以根据aVL导联S/R的比率来判断罪犯血管，如果S/R≤1/3且其ST段压低小于1mm时，回旋支闭塞可能性大。由于回旋支闭塞时损伤电流与aVR导联的电轴形成了一个钝角，所以明显的aVR导联的ST段压低（＞1.0mm）更可能发生于回旋支闭塞。所以回旋支闭塞的判断标准为：⑴I导联ST段抬高；⑵Ⅱ导联的ST段抬高大于Ⅲ的ST段抬高； ⑶aVR导联的ST段压低＞1.0mm； ⑷ aVR导联S/R≤1/3且其ST段压低小于1mm。
⒋右冠状动脉闭塞
心电图也表现为下壁导联的ST段抬高，Ⅲ导联ST段抬高的程度要大于Ⅱ导联。如同时伴有I和aVL导联的ST段下移，则aVL导联的ST段压低程度要大于I导联。
⑴右冠状动脉近段（锐缘支以近）
右室导联的ST段抬高强烈提示梗死相关动脉位于右冠状动脉近段，其中以V4R的ST段抬高最敏感和特异。但V4R的ST段改变往往于12小时内消失。如果在圆锥支之前闭塞，则可以出现V1导联的ST段抬高。因为下壁导联与前壁导联向量对应关系要比后壁与前壁的对应关系弱，所以后壁缺血造成前壁导联的ST段压低要比下壁缺血引起前壁导联的ST段压低要明显，故可以利用V3/Ⅲ比率判断病变血管：右冠状动脉近段闭塞时V3/Ⅲ比率＜0.5；在右冠状动脉中段闭塞时1.2≥V3/Ⅲ比率＞0.5，而在回旋支闭塞时V3/Ⅲ比率＞1.2。回旋支闭塞时损伤电流与aVR导联的电轴形成了一个钝角，所以明显的aVR导联的ST段压低更可能发生于回旋支闭塞。所以当aVR导联的ST段压低＞1.0mm时，也考虑为回旋支闭塞。
⑵右冠状动脉中、远段（锐缘支以远）
对于中远段的判断为间接标准，即患者未有以上右冠状动脉近段的心电图表现者，则考虑为右冠状动脉中远段闭塞。
⒌多支病变
多支血管狭窄病变多发生非ST段抬高性心肌梗死，ST段抬高性心肌梗死中同时出现两支以上的梗死动脉罕见。总的来说，梗死相关血管相应的导联ST段抬高的同时除了对应导联的ST段压低之外，在非对应导联出现ST段的压低就要考虑多支病变。
有很多因素可以影响心电图诊断的准确性，包括动脉的走形、闭塞水平、侧枝循环、发病时间至完成体表心电图的时间、束支传导阻滞、起搏器术后等。另外还有些情况易被误诊为心肌梗死如电解质紊乱、提早复极综合征、室壁瘤等。
作者：
2007-7-10