中医临床“药动学“浅论

    药物代谢动力学(药动学)是研究药物在体内的吸收、分布、代谢、排泄，所得参数可以增强临床用药可控程度，提高有效性，增加安全性，减少副作用，这是现代医学研究的方法与目的。自《内经》问世以来，中医研究理法方药的内容多详细而具体，涉及到药动学的内容主要是停留在药物的性味归经及主治功用上，这对于研究中医临床药动学不仅提供了整体的思路与方法，同时还能为真正学好中医增添新的动力。故此，笔者借用现代药动学的概念来探讨中医临床药动学的内涵，以供临床参考借鉴。
    1  药物在煎煮过程中的整合作用
    任何一味中药都具有气、味两方面的特征，它们是构成中药性能的基础。中药之气有两方面的含义，其一，是四气五味之气，即温、热、凉、寒之气。这种气禀受于天地之气，是药物(尤其是植物药)在生长过程中受春温、夏热、秋凉、冬寒气候的影响而具有一种自然属性，其特点在于“入腹方知其性”，以感觉器官并不能判断其性质之凉热。其二，是药食气味之气，臊、腐、香、腥、焦等可嗅之气，这种气可以通过感觉器官感知。中药的五味，即酸、苦、甘、辛、咸，可口尝而知。不同的药物具有自身独特的气味，作为药物应用时，在其发挥作用过程中，其气与昧又不尽相同。中药在未组方时，其性昧、归经及功用，都是可知的，现代的药动学研究也大都论证了其作用与传统的观点相差无几，可中药复方在组方之后，煎煮之时其整个方剂的性味归经及功能趋向会发生什么样的变化呢?  现代药动学研究得知，新组方的汤剂，并不是单味药物作用的相加，其复方的化学成分，也不该是方内各种药物所含化学成分的总和。因为复方中药物在其共煎煮过程中，各成分之间可能发生一系列的化学变化，可能生成新的化合物，其作用趋势会转向一个方向或多种方面，按照医生组方侧重而达到其治疗目的。药物研究表明，许多中药复方的作用是方内药物的结合作用，这些结合作用在煎煮过程中起着重要的角色，这就是汤药疗效好，作用肯定的奥秘之一。李东垣曾说：“大抵汤者荡也，去大病用之。散者散也，去急病用之。丸者缓也，不能速去之，其用药之舒缓，而治之意也“。《神农本草经》日：“药物宜丸者，宜散者，宜水煎者，宜酒渍者，宜煎膏者，亦有一物兼宜者，亦有不可人汤酒者，并随药性，不得违越“。表明中药用药前的合制方法同样也会改变中药汤剂化合新生成作用，其作用也大不一样。以补中益气汤为例，研究发现补中益气汤对在体或离体子宫及周围组织有选择性兴奋作用，如从补中益气汤中去掉升麻、柴胡，上述作用就减弱，且不持久，若单用升麻、柴胡则无上述作用。表明升麻、柴胡在整合作用过程中可使其他药物之作用强化，这种作用就是补中益气汤在煎煮过程中发生的整合作用趋势。
2药物经胃肠内吸收后的分布与作用
    药液经过胃肠道的吸收以后，其输布、亲合脏腑、产生作用、排泄过程，是一个非常复杂的生理过程，涉及到多个脏腑的一系列生理功能。要想了解药物在人体内是如何发生作用的，首先我们要了解津液的输布和排泄规律。《素问·经脉别论》中说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行“。这是中医最早描述水液在人体内的代谢过程的经典理论，文中仅提及脾胃、肺和膀胱，表明这些脏器是津液代谢中起重要作用的环节。但是水液的代谢，几乎是所有脏腑都参加的一个全身性的复杂过程，首先要靠胃的摄人，继之小肠的泌别清浊，其清者由脾转输上归于肺，肺主宣降，肺朝百脉，使水液布散全身，即“水精四布，五经并行”。其中至体表一部分变为汗排出体外，全身代谢后回流的水液中的清中之浊，仍靠肺肃降下行至肾，由肾的气化作用，使浊中之清者上升，再经过肺到全身；而浊中之浊者，由肾下注膀胱变为尿液及时排出体外。同时在小肠别出的浊者下传大肠，通过粪便排出一部分无用之水。此外，在水液的代谢过程中，肝的疏泄，三焦的通利也与水液代谢有关。汤药经胃肠道吸收后，首先应该是在上述正常水液代谢过程中的参与者，同时由于汤药在胃肠内的机体二次整合作用，使整个汤剂在机体内部发生药物性味归经、亲合脏腑、同气相求、内外相招的作用过程，同时发挥其干预体内调节过程。正如莫枚士《研经言·汤液经》中认为：汤液，亦饮也。与水饮入胃后，同样上下先后分布有序，与疾病相对。“以其先布于上，故遇轻清之药则先发，而与上病相当 (敌)。但先发者先罢，至水精四布而后，轻清者已无力矣。…………重浊之药，其发既迟，当其输脾归肺之时，尚未尽发，必至水精四布，而后药力始毕达，而与下病相当(敌)。此轻清治上，重浊治下所由分也”。表明药物在机体内发挥作用之时，不仅与汤剂的组成配伍密切相关，同时与药物性味功用更是密切相连。从药物之作用而言，升能上升，降能下降，浮是发散，沉是泄利。凡升浮的阳药，皆主上行而向外，有升阳、发表、散寒等作用；沉降的阴药，皆主下行而向内，有潜阳、降逆、收敛、渗利等作用。李东垣认为：“气味薄者，轻清成象，本乎天者亲上也。气味厚者，重浊成形，本乎地者亲下也”。李时珍更明确地指出：“酸咸无升，辛甘无降，寒无浮，热无沉”。由此可知，中药汤药发挥效用的关键与药物整体趋势、气味归经、升降浮沉是相互关联的。由此就不难理解“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉”等经典名言所论，这些正是对药物在机体内部的代谢过程给予的精确描述，以及发挥其药动学疗病强身的作用特点。
3药物依靠机体正气产生治疗作用  
    药物虽然是人们疗病强身的法宝，但药物必须是依赖机体正气而产生调节阴阳的作用，而且只有机体阴阳偏颇之时，才能发挥其药动学作用，那就是药物发挥治疗作用的前提是人体的正气功能。《冯氏锦囊秘灵》谓：“凡药皆草木精华，必藉人正气为依附，方得运行而获效。如中气馁极，虽投硝、黄不能峻下也；营阴枯槁，虽投羌、麻不能得汗也；元阳脱尽，虽投热药不觉热也；真阴耗竭，虽投寒药不觉寒也；正气重伤，虽投补药不觉补也。非医者立见不移，病人专心守一，焉有日至成功之益哉”。《景岳新方砭》谓：“凡药之补气血者，非以药汁人腹即为人血、药气人腹即为人气也。不过视此经之空虚，引他经之气血注之耳”。因此，药物发挥疗效的关键在于调整人体自身的阴阳偏颇，并非大都直接发挥治疗效能的(外用药物则是取内外合治之效)。正如《伤寒用药研究》所云：“风得船而历其势，药待病以显其功”。王履《神农尝百草论》亦云：药物“愈疾之功，非阁下不能以知之”，均谓虽用切病对证之药，须有凭借始显功用，须有疾苦才见效力。因此，笔者研究认为，药入于胃，脾气吸收输布后，即依附生理功能活动以运行始得发挥药理作用而疗疾。这是因为，人体靠气血运行而生存，人身气血，非药物所化生，而脏腑经脉亦不能凭借药力进行生命活动，而是靠人体生理的自然功能在生生不息；人之气血亏损或因于邪气，医者用药，仅是补偏救弊，扶正调元，调理其生理自然功能，助其恢复气血之损，未可视补气血药物服后即可为气为血者，须借助人体生生不息之正气而发挥药动作用的。
4药物在机体内部的调节层次
    从前面的论述可知，中医学的药动学是以体液调节为基础的医学，而现代医学则认为人体是以神经调节为基础的医学。事实上，在具体的生命过程中，神经和体液调节是相互影响、相互协调的。现代医学研究表明：人体的生命活动并不是仅仅受神经系统调节的，还要接受内分泌系统、免疫系统的复杂调节和影响。机体神经、内分泌和免疫学说共同形成一个复杂广泛的调节网络，机体内所有细胞、组织无一不受这个网络系统的调节和控制，它们既是这个系统的成员，亦接受这个系统的调节，以适应周围环境的变化，维持机体的正常生理功能，发挥其防病和抗病作用，而中医的药动学内容则是以强调机体内在调控机能的生理病理为其基础理论的。中医药学治病的总体指导思想不是单纯地祛除致病因素，而是通过对机体功能状态的整体调节，来纠正失衡的功能，实现所谓“阴平阳秘”而达到治疗疾病的目的，即“扶正以祛邪”的思想。“邪之所凑，其气必虚”，是对病理过程的集中概括，强调机体“正气”的稳定协调是决定疾病发展、证候演变的基本因素。因此，中医临床药动学是多环节、多靶点整合调节模式。这是因为中医药学的治疗思想是将疾病作为整体的不同侧面，通过中药的有机配伍实现对整体的综合调节。其显著特点为中药是多个有效组成的配伍在多环节、多个靶部位上整合调节，其作用大多不是与靶点受体的直接作用，而是通过改变疾病状态下失调的机体内环境，调衡或逆转病理过程。更能说明问题的是，非药物疗法针灸、推拿等也是通过激发机体自身内在调节的多环节作用机制，以自身生生不息的正气功能来达到其药动学之目的的。现代医学的药动学研究的深度可谓细致入微，但是仍然不能解释许多代谢与作用过程，虽然新学说不断涌现，但仍然不能控制当前临床上的许多常见疾病，表明诸多疾病往往难以寻到导致疾病产生的直接因素，常常是多种因素互为因果，因而直接对抗或补充的治疗手段并不能从根本上改变多环节相互因果的病理过程。而中医临床药动学以其多环节、多靶点、多层次、多器官、多组织的整合作用及全方位作用的特色，借以人体生生不息的正气功能，而发挥其临床药动学之目的的。
5方证相对应时的亲合作用
    中医的临床药动学与其方证相对应是密切相联的，这就是方证的亲合作用。方证的亲合作用是中医辨证论治的最终焦点，这也是中医药动学的核心内容，它主要包括有以下三方面的内容。
    同病异治与异病同治。举例来说，风热型的流感、风热型的咽炎、风热型的鼻炎、风热型的肺炎、风热型的血管神经性水肿、风热型的腮腺炎、风热型巩膜炎、风热型的脂溢性脱发等，这里只要掌握了风热这个“证”，就可以应用疏风清热法来治疗，达到了方证相对应的亲合作用。再如，l例确诊为上感的患者，开始为风寒外感，则用辛温解表剂；继而化热，改用辛凉解表剂；合并肺部炎症者，又应取清热解毒剂；如其盛热不衰，里实便结者，则马上改用通腑泄热剂；如其热盛之后而津劫咽干者，当然又需要取用甘寒生津之剂；之后咽炎又转为慢性，且干涩而不思饮，咽后壁淋巴滤泡团块增生者，又取参苓白术散之类；咽干而善饮喜冷水，咽后壁淋巴滤泡散在性增生者，则用六味地黄汤。同样一个病人同样一个病，而用药绝对不同，这就是同病异治。其所以异病同治或同病异治，都是根据“证‘’的不同而处方用药不同。这就是中医所谓的方证相对应的亲合作用，只有这种亲合的方证才会对病人发挥临床药动学效能。
    中医的临床药动学就在于其方药配伍后而发挥的调节作用。中医药是如何治病的，可能不同的人会有不同的说法，其实中医的临床药动学，就在于利用天然药物的气味、归经、升降浮沉等特性，调动人体自身的调和能力，激发人体固有的愈病机制，从整体上补偏救弊，从而达到扶正祛邪之目的。中医药动学原理与西医西药利用一定剂量的化学成分进行拮抗的治疗思路截然不同，中药对人体的调节作用是整体的、全方位的，难以用单一的药物成分加以解释，因此运用中药治病时，首先考虑的不是单味药物的剂量，而是如何通过药物之间的配伍最大限度地发挥其调节人体的作用，所以中医的临床药动学的疗效主要取决于合理的配伍，故日：“药有个性之长，方有合群之妙”。因此，中医临床药动学取效关键因素之一，就在于药物之间的搭配，如相须、相使、相畏、相杀等配伍关系，总以提高疗效、降低副作用为目的，以充分发挥中医临床药动学全方位调节特色。
    “五味所人”是临床药动学的重要内容之一。《素问·宣明五气篇》中说：“五味所人，酸人肝，辛人肺，苦人心，咸人肾，甘入脾”。是指水谷与药物中五味进人胃中得到消化以后，每一种“味”都循着“同气相求，‘或者说“以类相从”的规律，根据自己的所喜与病证关联性而有选择地分别人于各脏之中，以调养或是调节各脏之形气及其所主之“体”和所开之“窍”等；同时这种同气相求的规律也不只是养其“所喜”的本脏而已，而是首先充养或是调节了其“所喜”之脏后，继而依据五行相生的顺序以轮养或是调治其另外之脏。《灵枢．五味论》中说：“水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃，五味各走其所喜，谷味酸先走肝，谷味苦先走心，谷味甘先走牌，谷味辛先走肺，谷味咸先走肾”。这个“先”字，具有重要的意义，这是因为五味中每一种味都能随其“所喜”而充养或是调治五脏，而五脏中每一脏又都接受五味的充养与调节。因此，在五味充养与调治五脏中并不是平均分配而是各有其先后的，这就是中医临床药动学的五味所入的理论内涵，它是利用药物性味之功能而救人阴阳之偏颇，从而达到愈病的目的。
    方证相对应并不是简单的对号入座，而是更详细、更具体、更全面的辨证论治。它在临床药动学上的重要意义就是，中药治病，不在用药多少，而在于方证相适应、对应。正如日本的藤平健在研究血病中指出的那样：中医的处方，是由几个生药组成发挥独特治疗作用的方剂，治病方药不对证，治疗也就无效。而方证的亲合作用正如上面所形容的一样，它成为中医临床药动学的重要内涵之一。
6小结与展望
    中医临床药动学是以中医理论为基础核心内容，它的内容虽然有些零散不具体，这给学习与认识中医带来了诸多的不便。为此，应加强中医临床药动学基础理论的研究与开发，如现代研究的药物基因组学与个体化用药趋势，正是中医辨证论治、方证相对应亲合作用的体现。现代研究发现，不同的病人对同一种药物有不同的反应，而诊断相同的两个患者，一般状况相同，用同一种药物治疗，其血药浓度相近，但疗效却相差甚远。而药物基因组学正是研究病人对药物的反应是如何受其基因影响的，即研究由药物代谢以及药物受体和其他效应器的多态性引起的人群中及人群间药物剂量反应的差异，从而解决为什么不同的病人对同一种药物有不同反应这一临床难题。其实，这些正是中医临床药动学的长处，中医辨证论治的中心就是个体化用药，这是因为任何两个人之间几乎不可能有同样的基因信息，即使同卵双生胞胎也不完全一样。现代研究试图通过对病人的基因检测，再开出“基因合适”的药方即“基因处方”；这种最恰当的药方，可使病人得到最佳的治疗效果，从而达到真正“用药个体化”的目的。而中医临床药动学正是这个“基因个体化用药”的杰出方法，而且已沿用有几千年的历史，是临床行之有效方法，我们应当充分地去研究与发扬它。