浅谈“肝以通为用”在临床中的运用

    “肝脏以通为用”是第一军医大学中医系杨运高教授提出的一个新观点，为肝系疾病的治疗提供了新的思路。笔者现结合实践，谈谈“肝脏以通为用”在临床中的运用。
1  黄疸    
    黄疸是由于感受湿热疫毒、肝胆气机受阻、疏泄失常、胆汁外溢所致，包括西医的阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸、溶性黄疸，常见于病毒性肝炎、肝硬化、胆石症、胆囊炎及某些消化系统肿瘤等。治疗上，《金匮要略》有“诸病黄家，但利其小便”的明训。清代程钟龄云：“去瘀生新，而黄自退。”即通过祛瘀利小便、活血化瘀之法，使肝胆气机通畅则黄疸可愈。罗氏在治疗慢性病毒性肝炎所致的重症黄疸时，以活血化瘀法贯穿始终，在重度时还加以凉血解毒，当黄疸下降至低水平时采用和血养血、健牌祛湿之法，取得满意的疗效。这是以“通”字立法的体现。
2病毒性肝炎
    病毒性肝炎多为盯失疏泄、疫毒内伏、肝m瘀阻、湿热壅滞所致，日久气血牛化不足，肝肾给养匮乏，灼烁阴津，致肝肾阴精益虚。郑氏认为，运用仲景育阴利水法，通过滋阴扶正可改善肝脏功能，间接促进利水，使邪去正安，阴津恢复，治疗首选猪苓汤。可见，使肝脏得“通”，不仅是祛邪，亦可补之使其功能得到改善，从而有利于疾病的痊愈。
3脂肪肝
    脂肪肝是由于过食肥甘厚味、伤食碍胃，或七情内伤敛肝失疏泄、脾失健运、水湿内停、痰浊内生、气滞血瘀而形成。阎氏用大柴胡汤治疗脂肪肝取得满意疗效，认为人柴胡汤有健脾疏肝、祛湿化痰、活血化瘀之功，能改善血脂代谢和纤维化改变。这也蕴“肝以通为用”的观点于其中。
4典型病例
    卢某，男，28岁，患乙型病毒性肝炎6年。2002年3月12日初诊。1年来转氨酶反复异常，近1个月病情加重，曾在当地医院用肌苷、肝泰乐、维生素及ffl药(药物不详)等治疗，病情不见缓解。刻诊：皮肤、巩膜黄染，乏力，食欲下降，时有恶心，小便黄，大便干，心烦寐差，口干口苦，胁肋疼痛，舌质红，边有瘀斑，苔黄，脉弦涩。肝功能示：ALT 231 U／L，ASL 115 U／L，总胆红素36 μ mol／L。辨证为气滞血瘀、湿热内蕴。治以清利湿热、活血化瘀。药用茵陈蒿汤合桂枝茯苓丸加减：茵陈蒿、丹参各30g，茯苓、赤芍各15g，桃仁1g，人黄、栀子、黄柏、莪术、生甘草各lOg，桂枝6g。每口1剂，水煎，早晚分2次服。
    二诊：服药7剂后，食欲增加，已不恶心，大便通畅，其余症状明显减轻。上方去莪术，加虎杖15g，继续服用7剂。
    三诊：除夜寐多梦外，已无自觉症状，验肝功能ALT 59 U／L，ASL 43U/L，总胆红素19．6μ mol／L。宜疏肝理脾以善其后，以柴胡舒肝散加味调理半月后，肝功能全部正常。随访半年，未见复发。
5  小结
    在治疗肝系疾病时，若能以肝脏为中心，针对病邪，立足病因病机，以“通”字立法，必能获效。推而广之，任何疾病的治疗都必须结合相关脏腑、组织的特点及功能来制定治疗方案，通过各种途径恢复、维护脏腑、组织的正常功能，就能使“脏强则邪不可干，脏强则病邪尽去”。