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近年来，我们对膝关节骨性关节炎(1(flee osteoarthritis，KOA]患者进行关节镜清理加透明质酸钠注射治疗，效果良好。
1临床资料
1．1诊断标准所有KOA患者治疗前均由相关专家依据美国风湿病学会(ARA)《膝关节骨性关节炎诊断标准》Ⅲ确诊。临床诊断标准：(1)1个月来大多数时间有膝痛；(2)关节活动时有骨摩擦音；(3)晨僵小于或等于30 min；(4)年龄大于或等于38岁；(5)膝关节炎有骨性膨大。满足1+2+3+4条，或1+2+5条或1+4+5条者，可诊断为膝骨性关节炎。临床+实验室+放射学诊断：(1)1个月来大多数时间有膝痛；(2)骨赘形成；(3)符合骨关节炎的关节液检查(透明、黏性、WBC<2x10~／L)；(4)年龄>40岁(不能检查关节液者)；(5)晨僵小于或等于30 min；(6)关节活动时有骨摩擦音。满足1+2条或1+3+5+6条，或1+4+5+6条者，可诊断为膝骨性关节炎。1．2术前进行x线检查均摄双膝单腿站立位正侧位及髌骨轴位片，并参照Kellgren—Lawrence x线分级标准：0级：正常； I级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘；Ⅱ级：关节间隙可疑变窄，有明显的骨赘；Ⅲ级：关节间隙变窄较明确，有硬化性改变，中等量骨赘；Ⅳ级：关节间隙明显变窄，严重硬化性改变及明显畸形，大量骨赘。本观察中未将Ⅳ级列入研究对象。两组x线表现分布情。患者治疗前后均用膝关节Lysholm功能标准评分。1．3一般资料全部78例病例均来源于中南大学湘雅医院及岳阳市三医院骨科住院部从2006年3月至2008年3月收治的膝关节骨性关节炎的患者。随机分为两组，治疗组40例，其中男22例，女18例；年龄33—7l岁，平均(56-3±10．1)岁；平均病程(6．3~2．3)年；关节功能Lysholm评分为(43．1~5．8)分。对照组38例，其中男21例，女17例；年龄35-68岁，平均(58．1~8．3)岁；平均病程(6．3~2．3)年；LysholmJ,~z分为(41．9~5．6)分。两组性别、年龄、Lysholm评分及x线表现分布比较差异均无统计学意义(／9>0．05)。具有可比性。
2治疗方法
2．1 对照组关节镜清理手术方法：局麻或腰硬联合麻醉下，大腿根部上气囊止血带，按膝关节手术常规消毒铺防水无菌单，术区贴膜保护，抬高下肢一段时间后气囊充气，用20 mL注射器自膝前内侧向关节腔内注生理盐水使其充盈，采用膝前内外侧标准入路对关节内做全面检查(按顺序检查髌上囊、髌股关节、股骨内外髌、内侧隐窝、内侧半月板、内侧胫股关节、交叉韧带以及髁间窝、外侧半月板、外侧胫股关节、外侧隐窝)，然后根据不同类型和严重程度行剥脱软骨面打磨修整、增生滑膜及挤夹皱襞清扫，游离体摘除，阻挡功能的骨赘切除，髁间窝成形，髌周黏连带松解，半月板修整或部分切除等，清理术后采用3000 mL以上的生理盐水灌洗关节腔，缝合切口，绷带加压包扎，麻醉过后即可直腿抬高练习，超过100次，d者方可下地，加压包扎3 d去除，开始关节屈伸功能锻炼，屈曲超过90。即可出院康复。服用骨仙片(广州白云山制药厂生产)，每次4-6片，每日3次，每4周为1个疗程。2．2治疗组行关节镜清理手术，方法同对照组。1周后关节内再追加注射透明质酸钠(山东正大福瑞达制药有限公司)2 mL,每周1次，连续4周；服用骨仙片(广州白云山制药厂生产)，每次4-6片，每日3次，每4周为1个疗程。
3疗效观察
3．1疗效标准Lysholm膝关节评分脚能够较全面的反映膝关节的动静情况以及患者的主客观状态，评定疗效分4个等级：优85分以上，良76-85分，中60-75分，差59分以下。两组治疗前均按Lysholm标准记录评分，治疗后1年进行随访，依据Lysholm标准记录评分。
4讨 论
对骨性关节炎的治疗，国内外学者大多主张早中期的病变行理疗、锻炼、口服镇痛药物、关节内药物注射治疗、关节镜下关节清理术及截骨术；晚期则考虑人工关节置换术。关节镜下首先是尽可能全部地切除那些充血、水肿、增生的滑膜绒毛，取出游离体，然后对磨损关节面修整成形，半月板修切，黏连松解，病理性软骨清除，裸露软骨下骨部位钻孔，大量的林格氏液冲洗。但是，过多的清理将会导致病变关节的严重失衡。一般认为，髁间窝的骨赘因可引起前交叉韧带的磨损，应予以切除；前交叉韧带附着处即胫骨前隆突处的骨赘，因在伸膝过程中引起对股骨髁的撞击，也应切除。在髁间窝扩大成形术中，应注意保护前交叉韧带及骨赘的切除范围。一般骨赘与髁间窝侧壁之间有隐约可见的界线，切除骨赘至界线即可。同时，切除骨赘后，可在关节镜监视下做伸膝运动，如果看到髁间窝侧壁与前交叉韧带间没有摩擦，则骨赘切除已经足够。其余部位的骨赘，可能会出现协调而非正常现象，膝关节周围软组织对维持正常的关节功能很重要，如果不影响关节运动，不主张进行大范围切除，以防止出现长期的不适应疼痛。关节镜可以直接观察膝关节软骨面、半月板和滑膜病变，起到明确诊断作用。关节镜清理术治疗膝骨性关节炎，具有创伤小、恢复快、费用低、并发症少等优点。虽然不能改变骨关节炎的病理过程，但它确实在一定程度上能缓解疼痛和恢复功能。
透明质酸(hyalumnic，HA)是构成关节软骨和滑液的主要成分，对关节的生理功能有至关重要的作用。它可以使关节软骨面形成一层黏弹性保护膜，抑制滑膜细胞分泌尿激酶型纤溶酶原激活剂及其受体、基质金属蛋白酶和白介素等炎性介质，进而抑制T细胞和B细胞的活化，减轻免疫损害。关节滑液中的透明质酸钠还具有屏障作用，可屏蔽痛觉感受器，消除致炎和致痛物质，减轻疼痛，从而缓解临床症状。当病损的关节腔内注射HA后，可提高其在关节滑液的含量，及早恢复和稳定关节内环境，增强关节液的黏稠性和润滑功能，使软骨表面和软骨缺损处重新形成一个自然屏障，防止软骨基质进一步破坏和丢失，抑制炎症反应，促进软骨愈合。而中药骨仙片具有填精益髓、壮腰健肾的功效，并能养血活血、舒筋活络。组方中的熟地、枸杞子、女贞子、菟丝子、黑豆等具有补肾益精作用；牛膝活血止痛，又能引药下行；防己祛风行水，并能止痛。现代中药药理已证明，补肾中药在关节软骨的修复方面有其独特优势。补。肾药不但能从整体上提高机体抗炎、抗过敏能力，而且对保护软骨细胞、防止及延缓其损伤具有明显的作用，可抑制滑膜炎症及增生。