痤疮是较为常见的面部损容性皮肤病之一，其发病率极高。 中医药治疗痤疮的历史悠久，历代医家在不断的诊疗过程中，积累了丰富的治疗经验。痤疮在古医籍中被称为“痤绋”、“面疱”、“施疮”、“粉刺”、“酒刺”、“风刺”或“肺风粉刺”等，现代仍称“粉刺”，俗称“青春痘”。笔者通过对古现代医家的文献整理，试分析治疗痤疮的古今方剂之配伍规律。
1古代医家的用方规律
古代医家对痤疮的描述颇多，《内经》、《诸病源候论》、《千金方》、《医宗金鉴》等均有关于痤疮的论述。总结其规律，可见古医家对痤疮的认识较统一，认为其主要病因为感受风、寒、热、湿等外邪，郁积生热而成，其病位在肺经，病性多属实。治疗上方法多样，其中以内服枇杷清肺饮、外用颠倒散为经典治法，沿用至今。
1．1 侧重外治之法《肘后备急方》中用治痤疮的方剂共有8首，其中7首为外用方；《千金方》中共有25首，17首为外治方；《医心方》共13首中有11首为外治方。可见古人注重外治之法，且敷药时间较长，多“夜卧涂面上，旦洗之”。赋形剂有鸡子白、酒、醋、猪脂、井水等。
1．2解毒杀虫力强从古代医家的用药看，胡粉、水银、矾石、密陀僧、斑蝥、巴豆、硫磺、苦参等均是解毒杀虫之强药，用于痤疮皮损严重者之外用。如《肘后方》治本病用胡粉、水银，腊月猪脂和熟研；《外科正宗》治以真君妙贴散(硫磺为主)加白附子敷之。《医宗金鉴》之颠倒散乃大黄、硫磺各等分组成。
1．3 注意祛风退瘢众医家禀“劳汗当风，寒薄为鼓，郁乃痤”之论，无论内服、外用，多顾及祛除风邪，药如防风、细辛、川芎、白附子、杏仁、木兰皮、豉等。如《刘涓子鬼遗方》记载的“木兰膏方”(木兰、防风、白芷、独活、藁本、杜衡、辛夷、川芎、细辛等)，“傅疱上”治“面鼓疱”。《千金方》中“治面鼓方：木兰皮一斤，以三年醋渍”。木兰、白附子、白芷即有祛风退瘢之功。张子和“治面风”用“益母草灰，面汤和，烧七遍，洗面用之”。
1．4发展活血之法唐宋以前用活血之法治疗痤疮较为少见，至明代，人们对痤疮的病机认识不断深入，治法随之发展。如张子和“治黑于黯风刺方”：苦参、赤芍、冬瓜仁、玄参，清热凉血、活血润肤。《外科启玄》治本病“宜清肺消风活血药治之，外上擦药消之”。
笔者在总结中发现，古方虽多，但今人用之甚少，究其原因还从用药人手。首先，且看《千金要方》中：“治面鼓疱方：鸬鹚屎一升，末之，以腊月猪脂和，令匀，夜敷之。”鸬鹚屎现今应没有人再使用，不仅是因为药源少和人们的心理作用，大概还有效果并未得到肯定而没有延用，诸如此类的还有：雀屎、鹰屎白、麇脂、羊胆、牛胆、熊胆等；猪脂、羊脂等虽然很常见，但现代人肯定愿意用“甘油”、“凡士林”等代替，更何况谁也不能讲清“腊月猪脂”究竟有何特别之处。其次，还有些东西现在也已经慢慢消迹了，如“井花水”早已被自来水代替，或者，如今的井水也已不像古时候那样纯净了。再次，前面提到的古人常用解毒杀虫力强的重金属水银、胡粉、矾石等，现代人更是不敢用于面上。最后，我们再看《肘后备急方》中治“面上粉刺方：捣生菟丝绞取汁，涂之。不过三五上。”方法简单方便，而且看上去疗效很好，但也没有医生再使用，或许可以作为“民间土方”试试了。古代方药多而杂，随着时代的发展，医家逐渐形成了比较科学、规范的选方用药体系。
2现代医家治疗痤疮的用方规律
2．1内治法笔者在统计近年文献的过程中，发现各医家对痤疮的辨证分型没有一个统一的标准，分型较多，治法多样。其中肺经风热、肺胃湿热、肝郁气滞、血瘀、痰凝、冲任不调等型为多，亦有从五脏论治，有从热邪、血分、瘀毒等辨治，还有人认为相火旺是痤疮发生的根本原因。各医家众说纷纭，方法各异，所用方剂随意性较大。笔者从中分析，得出其规律如下。2．1，1初起予疏风清热痤疮与肺的关系自古以来诸多医家已有论述，《诸病源候论》日：“面疱者，谓面上有风热气生疱。”《医宗金鉴》亦认为“此证由肺经血热而成”，并创立了治疗本病的名方枇杷清肺饮和颠倒散。现代医家秉承先论，将痤疮首辨为肺经风热者众多。此型较轻，面、背部丘疹色红，或痛或痒，舌红苔薄黄，脉浮数。治疗予疏风宣肺散热为主，多数医家用枇杷清肺饮加减，以枇杷叶、桑白皮为君药，宣降肺气，疏散肺热。而梁苹茂用辛凉轻剂桑菊饮宣肺达邪，清营透疹。亦有医家自拟新方，或喜用他药者，如陈洪绪以枇把叶、荆芥、防风、僵蚕、桔梗、连翘等为基本方，或加薄荷、蝉蜕加强疏风清热之力。李赛美善用祛风药，常加防风、白芷、白蒺藜、白僵蚕等，轻清上扬，善走头部，既能引营卫气血畅行于头部经脉，又能引药七行。
2．1．2注意清热除湿《素问·生气通天论》说：“汗出见湿，乃生痤痱。”《外科启玄》提到本病：“盖受湿热所致。”现代医家认为，阳明经上行于头面，若素体胃肠有热，或暑热侵犯胃肠，或饮食不节，过食辛辣厚味，使胃肠积热或脾失健运而湿热内蕴，积热循阳明经上行，郁聚毛孔则发本病。主要表现为皮肤油腻不适，皮损为丘疹，或脓疱囊肿，色红肿痛，口干，便秘，舌红苔黄腻，脉滑数。众医家治疗多注重清热利湿之法，但用方各异，其中茵陈蒿汤应用比例较高，多用茵陈、茯苓、军泻、生苡仁等。而刘升堂以苇茎汤和五味消毒饮加减。张秀美认为南方地区湿热蕴结为其主要证型，用薏苡竹叶散台仙方活命饮加减。刘瓦利擅用黄芩、黄连、黄柏、苦参清热噪湿。梁贻俊主张健脾化湿清热，方选四君子汤加黄芩、黄奎、银花、连翘。
2．1．3重在解毒消痈痤疮的病机关键多从风、热、湿、毒、痰、瘀考虑，但不论何种因素为主，都可视为“毒”，热毒之邪贯茅其始终，故解毒消痈之法用于各型之中。且从药物分析，银花、连翘既有疏风散热之功，亦有解毒消痈之效；生苡仁、黄连、大黄、生山楂等品都具有清热解毒消痈之能。或有表现以脓包、炎性丘疹为主，皮疹鲜红密集，伴面红、口渴、烦躁、便干，舌红苔黄，脉数，此为热毒甚者。故有医家主张按热毒、热毒壅盛或热毒蕴结分型，多用五味消毒饮为主方，银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、蛇舌草为主药，清热解毒，消痈散结。
2．1．4兼以活血化瘀“毒”与“瘀”是痤疮治疗中不容忽视的重要因素，从各医家的治疗经验中可以看出，清热解毒和活血化瘀是相辅相成、不可或缺的治法。经统计，使用频率较高的药物即为清热解毒、活血化瘀药，如桑白皮、连翘、白花蛇舌草、黄芩、大黄、丹参、赤芍、丹皮、桃仁等。究其原因，张景岳云：“疮疡之患，所因虽多……至其为病，则无非气血壅滞，营卫稽留所致。”故素体偏盛、饮食不节或情志不畅等因，终使气机不畅，日久而瘀热毒互结，熏蒸于面而生痤疮。治疗中根据不同原因，有所侧重。肝气郁滞明显者，以疏肝解郁为主，逍遥散或柴胡疏肝散加减。热毒煎熬津液，凝聚为痰之痰瘀证，痤疮经久不愈，治以化痰逐瘀散结，药选皂角刺、浙贝、半夏、夏枯草、牡蛎、三棱、莪术、赤芍、桃仁等。痤疮的发生与
月经周期有明显关系，经前皮疹增多，经后缓解者，即为冲任失调，气血失和，治宜调理冲任，多用益母草、女贞子、当归、丹参等。
2．1．5不忘补虚健体多数医家认为痤疮为正盛邪实之证，然亦有学者从虚证出发，提出补虚之法。其中多主张素体阴虚火旺为根本原因，选知柏地黄丸加减，多用生地、黄柏、知母、女贞子、旱莲草、山茱萸等滋肾养阴治疗。另余晓琳等I-：}认为肾阴亏虚、肝气郁结是女性患者缠绵不愈的原因，治以疏肝理气，滋肾养阴。而陈汉章主张肝经虚热，治以滋养肝血，调摄冲任，方以四物汤加减。梁苹茂将其分为虚实两端，又根据患者兼症分为脾虚湿困、
肾虚不荣、气血两亏和肺肾阴虚证，分别予参苓白术散、萆解分清饮、八珍汤和沙参麦冬汤加减治疗，并注意疮口不易愈合者，重用黄芪托疮生肌。李燕等分期治疗，认为后期患者多脾肾虚弱，治以健脾补肾，兼清余邪，予二至丸合参苓白术散加减。
2．2 外治法 随着技术手段的提高，中医外用药物治疗痤疮的方法早已多样化，如洗剂、膏剂、面膜、熏蒸、喷雾、凝胶等。笔者发现外治亦遵循辨证原则，但多用清热解毒、活血散结之法。
2．2．1清热解毒力强对皮损较多，病变较严重者，多配合外用之法，故清热解毒之力较强。常用药如硫磺、大黄、苦参、黄连、连翘、野菊花、银花、芦荟、滑石等，甚至用轻粉、炉甘石、冰片等。风热犯肺，丘疹较密集者用薄荷、牛蒡子、蝉蜕等疏散风热，透疹解毒。
2．2．2兼顾活血散结痤疮的发展从丘疹、结节、囊肿、瘢痕到色素沉着，均需活血行瘀。常用药有丹参、赤芍、当归、丹皮等，生大黄亦有活血行瘀之效。亦常用蒲公英、天葵子、白芷、皂刺活血排脓，夏枯草、浙贝母消肿散结。
2．2．3注意美白祛瘢患者多担心痤疮愈后留有
疤痕或色素沉着，故需注意美白祛瘢，白芷、茯苓、僵蚕、白附子等药即具有此功效。梁贻俊外治痤疮喜用僵蚕、冬瓜仁、桃仁、白芷以减轻色素沉着。
2．2．4参考现代药理研究现代药理研究往往为用药提供依据，如硫磺可使表皮软化，具有脱脂、杀菌、止痒及角质促成作用；大黄、黄柏、苦参等对痤疮丙酸杆菌、葡萄球菌具有较强的抑制作用；黄芩有抑制毛囊皮脂腺导管角化过度的作用；丹参能抑制皮脂分泌、抗雄性激素、抗炎免疫之效；薄荷醇、冰片是较强的透皮促进剂；白芷、僵蚕具有洁肤祛痕的作用。
作者：
2010-4-7