解表剂运用心得

    解表剂是以解表药为主组成，具有发汗、解肌作用，用以治疗表证的方剂。属于“八法”中的“汗法”。表证多由外感六淫引起，亦可在温病、疮疡、痹证、咳喘、水肿、疟疾、痢疾、麻疹等病证初起出现，临证以恶寒发热并见、舌苔薄白或黄、脉浮等为辨证要点。若表里同病，需分清主次，表证为主而兼里证者，一般先解表后治里，或以解表为主兼治里证。
　　解表剂根据表证的寒热性质和药性的温凉不同，主要分为辛温解表与辛凉解表两类，属其正法。但因病邪之兼夹、病情之转变、病势之缓急、体质之强弱，又当变通解表，乃其变法。
　　确保解表剂效应发挥的因素有以下6点：(1)组方结构以辛散轻宣之品为主，务求透邪为要；(2)剂型以汤剂、煮散为主，以利速效；(3)煎法一般用武火急煎，不宜久煎；(4)药后温覆微汗，以全身微汗出为邪去标志，切忌大汗淋漓；(5)倡导少量频服，中病即止。可将1剂药分3次服，每隔2～3小时服1次。若服药后得全身微汗而病解，则不必尽剂。如半日左右服完3次药后汗仍不出，或病情较重者，可昼夜连续用药2～3剂，直到病解为止；(6)服药忌生冷、油腻等食品，以免影响药效的发挥。上述因素中后4项具有普遍指导意义，可谓“解表剂通则”。
　　1  辛温解表
　　适应证为风寒表证。一般以恶寒较重、发热、口淡不渴、舌苔薄白、脉浮紧或浮缓为其临床特征。临证应辨别风邪、寒邪之侧重，偏于寒者，以恶寒无汗、脉浮紧为辨证要点，治宜发汗散寒、宣通肺气，代表方如麻黄汤；偏于风者，以汗出恶风、脉浮缓为辨证要点，治宜解肌祛风，调和营卫，代表方如桂枝汤。如外感风寒，血气平和，以发热、身痛为主要表现，治当发散风寒，解热止痛为法，代表方如正柴胡饮。
　　组方结构以辛温解表药为主，配伍宣肺利气之杏仁，以及敛阴和营之芍药等。辛温解表剂的常用组合有：(1)麻黄配桂枝：相须为用，麻黄得桂枝，开腠解肌则发汗作用显著；桂枝得麻黄，透营达卫，则除痛之效显著，为发汗止痛之峻品。(2)麻黄配杏仁：宣降相因，不仅直接止咳平喘，而且通过宣通肺气，一可外应皮毛而有助于发汗祛邪，二可宣通鼻窍，三可通调水道而利水。(3)桂枝配芍药：二药等量配伍，调和营卫。(4)柴胡配芍药：取柴胡透邪退热，芍药和营止痛之效。柴、芍相伍，一散一敛，为《景岳全书》正柴胡饮透邪和营的基本结构，并佐以防风、生姜，组成平散风寒之剂，通治外感风寒初起。(5)葱白配豆豉：即《肘后备急方》之葱豉汤。方中葱白辛温通阳发表，豆豉解表宣郁。二者相配，共奏通阳发汗之功，为轻散风寒之剂，用治外感风寒轻证。 
　　1．1  麻黄汤(《伤寒论》)：麻黄9g，桂枝6g，炙甘草 3g，杏仁9g，水煎分2次温服。方中麻桂量比为3：2，余遵“解表剂通则”。麻黄汤原治太阳病、伤寒、太阳与阳明合病、阳明病等证属外感风寒而偏于寒邪致病。根据本方作用机理，可以辨治多种病症。
　　发汗解表：用于感冒、流行性感冒等见恶寒发热、无汗、头痛身疼、脉浮紧而体质较强、病程较短者。如外感风寒、表闭无汗、多日不解，或正气略虚者，可合用桂枝汤(即《伤寒论》桂枝麻黄各半汤)，剂量仅为二方总量的1／3，属辛温轻剂，小发其汗。
　　宣肺平喘：用治支气管哮喘、急性支气管炎等见无汗而喘，脉浮而体质较强者。表证不显，突出表现为风寒犯肺之咳嗽痰多，胸满气短，头痛，或鼻塞声重，音哑等，可去桂枝加生姜(即《太平惠民和剂局方》之三拗汤)。如素体痰多，又感风寒，痰阻气逆，恶寒发热，无汗，咳嗽上气，痰多脉浮，舌苔白腻者，可去桂枝，加紫苏子、桑白皮、陈皮、赤茯苓(即《博济方》之华盖散)，以宣肺解表，降气化痰。原方为煮散，现代多作汤剂，参考用量为：麻黄、杏仁、陈皮各6g，炒紫苏子、桑白皮、赤茯苓各9g，炙甘草3g，水煎温服。
　　通痹止痛：可用于风湿性或类风湿性关节炎等属风寒湿痹。如素体湿盛，感受风寒，或风寒挟湿，身疼烦重，恶寒发热，无汗，或小便不利，或身肿，舌苔白微腻，脉浮紧者，可加苍术12g(《金匮要略》麻黄加术汤为白术)，以发汗解表，散寒祛湿。喻昌曰：“麻黄加术，则虽发汗不至多汗，而术得麻黄，并可行表里之湿。”可见麻黄配术是方中主要配伍关系。
　　宣肺通窍：可用治过敏性鼻炎等见鼻塞喷嚏，流清涕，无汗，脉浮者。
　　宣肺利水：急性肾炎属风水风寒(或风湿)型者，可用本方合五皮散加减。
　　宣肺走表：用治荨麻疹、银屑病、皮肤瘙痒症、隐疹等属表寒无汗者，常用桂枝麻黄各半汤。
　　1．2  桂枝汤(《伤寒论》)；桂枝9g，白芍9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣3枚。微火水煎分3次温服。药后啜粥，余遵“解表剂通则”。    
　　桂枝汤原治病种较广，非独太阳中风，还可用于太阳伤寒已发汗或延治、误治后，表证仍在或复作而不宜麻黄汤发汗者；阳明病、太阴病兼有表证，而证似太阳中风者；非外感性营卫不和，常自汗出，或发热汗出，时发时止，无恶寒头痛；妊娠恶阻；产后中风。根据桂枝汤功主调和营卫，外可解肌祛风，内可调和阴阳、气血、脾胃(与麻黄汤之专于发表及承气汤专于攻里者不同)，故凡营卫不和包括阴阳不和、气血不和等引起的多种病症均可以桂枝汤原方或其加减变通治疗。
　　调和营卫：用于风寒型感冒或流行性感冒初起，发热头痛，汗出恶风，或伴鼻流清涕，干呕，但口中和，苔白不渴，脉浮缓者。如外感风寒，太阳经气不舒，营卫不和，项背拘急，俯仰转侧不能自如，汗出恶风，可加葛根12g以解肌舒经(即《伤寒论》桂枝加葛根汤)。如宿有喘病，又感风寒，或风寒表证误下后，表证未解兼喘，可加厚朴6g，杏仁6g以降气定喘(即《伤寒论》桂枝加厚朴杏子汤)。
　　对虚人外感风寒，叶天士喜用参归桂枝汤加陈皮，或去生姜，加黄芪、牡蛎。对营卫不和，风寒触动所致的荨麻疹、皮肤瘙痒、多形红斑、湿疹、冬季皮炎等皮肤病，以每逢冬季或遇冷发作，春暖或遇暖缓解为特征者，可选用川芎、红花、蝉蜕、荆芥、防风、浮萍等药。叶天士应用桂枝汤治疗营卫不和，气血凝滞而时常发疹者，去姜、枣，加当归、酒大黄、枳实。对过敏性鼻炎属肺虚而卫气失调，易招外风者，可酌加蝉蜕、徐长卿、紫草、葶苈子等。对杂病、产后因营卫失调所致的原因不明低热或自汗，用本方常可获效。
　　调和气血：风寒郁滞经络，气血运行不畅所致的风湿痹痛及肌肤麻痹等症，以及冻疮、无脉症、肩凝症、肢体各部损伤、月经不调等外科、伤科、妇科病症属气血失和者，均可以本方加减治疗。若太阳病误下，邪陷太阴，脾胃气血不和，筋脉挛急，腹满时痛喜按，舌淡苔白，脉虚弦者，可加倍芍药用量至18g(即《伤寒论》桂枝加芍药汤)，以调和脾胃，缓急止痛。现代用治慢性痢疾、慢性泄泻、胃下垂、腹部手术后腹膜粘连疼痛、肠管狭窄等属上述病机者；亦可用治拘挛性疼痛。
　　调和阴阳：用于阴损及阳，阴阳俱虚，心肾不交，男子遗精或滑精，女子梦交，少腹拘急，外阴寒冷，目眩脱发，自汗盗汗，心悸失眠，舌淡红苔薄白，脉细弱或细迟者，可加龙骨(先煎)、牡蛎(先煎)各15～30g(即《金匮要略》桂枝加龙骨牡蛎汤)，以调和阴阳，潜镇固涩。现代用治神经衰弱、癔病、更年期综合征等属上述病机者；亦可移治遗尿、带下、乳泣等属阴阳两虚，不能阳固阴守者。
　　平冲定悸：桂枝辛温人心，有温心阳，通血脉，平冲降逆，定悸止动的作用；甘草甘平益气。若桂枝2倍于甘草(即《伤寒论》桂枝甘草汤)，侧重于温通心阳，用治心下悸。桂枝汤中因有桂枝平冲降逆，加之芍药、甘草缓急，对气上冲之自觉症状及妊娠恶阻等亦有较好疗效。若桂枝加量至15g(即《伤寒论》桂枝加桂汤)，更能治疗气从少腹上冲心胸的奔豚证，有据此移治因练气功不得法而自觉气从丹田上冲者。（待续）
摘自：《中国中医药报》文/倪 诚