李翠娟等：对中医证本质研究的反思

    证是中医辨证论治的精髓，是理法方药一脉相承的桥梁和关键。近几十年来，证本质研究一直是中医现代化研究最主要的攻关对象。

    1证本质研究中的困惑
    首先某些指标的特异性逐渐被否认，迄今尚未能获得有理论指导意义和临床实用价值的某个证的特异性实验指标。从上世纪50年代末到80年代初，经过数百次的实验研究发现，肾阳虚证尿17．羟皮质类固醇含量均普遍低于正常人，于是将此指标作为诊断肾阳虚证的特异性指标，但其后许多学者在脾阳虚证和胃阴虚证等的研究中也得出了相同的结论，这就动摇了将尿17-羟皮质类固醇作为肾阳虚证特异性指标的地位。而其他证本质的研究亦是如此，如脾虚证，研究设计了70余项生理、生化实验指标，涉及消化、免疫、内分泌、能量代谢、植物神经、造血、泌尿等10多个系统，结果表明，这些指标均有异常，但却没有一个特异性指标。

    其次在动物模型方面，构造了百余种证的动物模型，但真正能反映中医证的本质，为中医临床、科研所用者不多。其问题主要表现在：(1)不同造模方法各有优势，但都存在不足。如模拟中医病因造模，一方面由于动物与人生活习性相差甚远，如过食生冷、起居不节等可致人生病，但对低等动物则未必；另一方面中医病因多为非特异性，如劳倦、饮食所伤、情志刺激等，往往可引起肝脾肾等一脏或多脏功能失调，这在模型动物中是无法复制的。但若借用西医造模方法，则又使制作出来的动物模型已不具有中医证的本质和特点。(2)缺乏对模型动物严谨系统的诊断。多数研究资料在造模后见有一症或数症即予以模型证属性的认定。但在动物身上，不同的证可有相同的征象，如不同糖皮质激素所致小鼠肾阳虚证模型、控制饮食塑造的气虚证模型、耗气破气制作的脾虚证模型等都可有毛发疏松、消瘦、蜷曲拱背、神萎少动、体温下降等表现，这就导致模型动物诊断的模糊性。此外，中医证的确立主要是根据自觉症状，以患者的主诉结合舌苔、脉象而分析判断为某证，这些又都为模型动物所缺。这就导致造出的动物模型与中医的证模型相差甚远。

    50多年来证本质的研究并没有给我们带来有理论和临床实用价值的成果，说明了证本质研究已进入停滞阶段，实有必要对既往的研究方法和手段进行认真的清理，分析其陷入困境的原因，重新设定证本质研究的方法和路线，这对于更好地研究证本质具有重要的意义。

    2正确把握证概念的学术内涵与特性是关键
    古人在长期的生活医疗实践过程中，首先观察到的只是人体一些直观可感的外在生理病理现象。早期古人对这些病象的积累和认识是零碎的、肤浅的，后来随着人们认识能力的提高以及病象的大量积累，人们发现在各种疾病过程中，某些病象总是相伴出现，如当人受寒后，往往有恶寒、发热、鼻塞、流涕、咳嗽等病象相伴而至。当时先进的哲学思想盛行，受其影响，人们借助并引用这些先进的思想和方法，尤其是天人合一观、合和思想、象数思维模型论等，对其进行理性思辨，探求其内在的机制与规律。人们“别异比类”(《素问·示从容论》)，把观察内容中的“共相”提取出来，使这些处于感性认识的病象，进一步理性升华，形成了中医特有的识病模式—“证”，其实质是对疾病从整体功能关系失调角度概括的综合性动态病理模型。

    由此可见，证是古人在中国古代特定的社会人文背景影响下，根据“观物取象”和“立象尽意”，基于外现的相关生命现象，从整体上把握人体内外各部的联系，对收集的各种生理病理现象进行逻辑推理而形成的一种病证思维模型。它所把握的主要不在于机体器官实体的变化，而在于人身整体有机联系的多种功能失调。它的建立既以临床上所见的各种病象为基础，又是在古代哲学参与下的概括升华，同时还深受中国传统社会人文精神的影响。所以除具有生物学基础外，还具有以下特征：

    2．1整体联系性
    古人很早即认识到，人是一个有机的整体，人体的脏腑经络、形体官窍、精气血津液之间是相互联系的。生命的内部与外部环境之间也存在着相互依存的关系，这些关系的破坏，将意味着生命的终结。所以他们不注重研究对象的物质性，而是以辨别关系和处理关系为解释和解决问题的出发点。证作为中医学认识疾病的理论模型之一，它反映的主要是人体内脏腑、经络、气血津液之间以及人体与周围环境之间等整体功能关系的异常，具有动态的整体联系性特征，涉及人体多系统、多层面，而人体指标数量庞大，仅用几个或几十个指标作为证的量化指标，是无法确切回答证本质的。还原分析的研究思路之所以不能适用于证的研究，就在于它无视并割裂了证动态的整体联系性内涵。

    2．2社会人文性
    中医证理论体系的形成既以长期的临床观察、经验积累为基础，又是在古代哲学参与下的概括升华，同时还始终以中华民族优秀文化为深厚底蕴，蕴含着文学、艺术、历史、地理、天文、农学等多种学科知识，呈现出一种极其庞杂的文化生态。这就使得中医证模型具有极其鲜明的社会人文特征。如肝风内动证就是人们根据肝脏的特性以及在日常生活中观察到的自然界风的特性，运用取类比象等思维方法推理而来的，蕴涵有丰厚的文化内涵。此外，证的建立与发展也深受中国社会传统人文文化的影响，如“观物取象”、“立象尽意”是中国古典艺术美学的一条规律。不论是书法还是绘画，追求的都不是其点画线条所描绘出来的具体物象，而是其所蕴涵的意境。受此思维方法的影响，中医学证理论亦不去探究人体具体解剖结构的异常，而是根据观察到的病象，运用意象思维等方法探讨人体整体功能的关系失调。凡此均说明了中医学证理论渗透着浓厚的社会人文色彩。

    2．3  主客一体性
    在中国的文化观念中，始终以人身的“内观”为基础去认识自然万物，强调在物我交融、主客一体中领悟自然宇宙的奥秘，感受人与自然宇宙的和谐。如中国传统戏剧，舞台布景大多是虚景，所用道具多是假设，观赏者只有用心去体悟，才能通过演员几个小的动作，体会到上天入地、骑马摇船等的全过程。欣赏绘画亦是如此，面对画家留下的“艺术空白”，不通过内心感悟，又怎能体会到国画深远的意境呢?  凡此都说明了主客合一的重要性。证作为中医学认识疾病的理论模型之一，也是主客合一的产物，其主客一体性主要表现在两个方面：一是证概念形成的认识论方面。证概念内涵的形成及其规范证的理论表述，不是医家对病人身上病象的纯客观描述，而是经过社会人文化的医家概括总结出来的，因此证的内涵绝不是疾病的病理原型，而是一种思维模型。二是医生临证诊断的主观成分。证是医生根据病人的症状、体征等病象进行逻辑思维后得出的，在此过程中，必然受到医生不同实践经验、专业知识、认识水平等的影响。因此，临床上可见同一病人经不同的医生诊治，辨出不同的证的现象，其根本原因就是由于证带有很浓的主观思辨色彩。证的这种主客一体性，与西方人强调主客分离、追求纯客观反映的二元论认识方法是完全不同的。

    3重视证的特性，建立符合中医学证理论自身特点的科研方法
    由上可知，证作为中医学特有的识病模式，其特性以及构建的方法论均与西医的病有根本的区别，它既受社会人文因素的影响，又带有很浓的主观色彩。因此，单纯运用西医直观、线性的还原分析方法探讨其生物学基础，既割裂了证的整体联系性，又忽视了其社会人文性和主客一体性等特征，导致研究目标内涵的不完全性，以点代面，以偏概全，出现片面追求客观指标而渐渐偏离了中医基础理论研究的方向，证本质研究的结果也因此失掉了证的特性而面目全非，必然陷入代价沉重而成果寥寥的局面。这就要求我们在证本质研究中，还应从证具有的特定内涵和特征出发，建立符合中医学证理论自身特点和发展规律的科研方法。

    首先，我们应该淡化“实体”观念，从中医证理论的自身特点出发，从“整体联系”上正确理解证概念的深刻学术内涵。面对同一个证复杂繁多的变化指标，寻求出各种变化之间的联系与规律，才有可能逐步揭示出证本质。

    其次，我们应借鉴现代科技手段，从另类视角和方法进行探讨。如目前新兴的复杂性科学融会了理性论、系统论和人文精神，树立了非线性复杂适应系统的理念，若正确运用可能会为全面揭示证本质带来新的机遇。同时，数字化虚拟人的技术逐渐完善，其通过虚拟手段进行“人工生命”实验。它的数据直接来自于人类，能比动物更真实地反映证的整体系统性以及社会人文性等特征，可为中医证的研究提供更理想化的模型，应当引起关注，积极地引入到证本质研究中。

    总之，证本质研究不是一项简单的工程，它关系到中医学发展的命脉，多年的研究既为我们积累了丰富的资料，也走了不少弯路。总结其研究成果与经验教训，寻求证本质研究的突破点和新思路，是摆在我们面前的重大课题。