糖尿病足(DiabeticFoot，DF)是常见的糖尿病慢性并发症之一，同时也是糖尿病患者截肢致残的主要原因。1999年世界卫生组织(WHO)对糖尿病足的定义是：糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏。据报道…，国内糖尿病病人并发糖尿病足者，约占0．9％～1．7％。其中老年糖尿病病人，并发糖尿病足者约占2．8％-4．5％，比非糖尿病人高ll倍。近年来，国内外对于糖尿病足的中、西医治疗方面取得了一定的成果。现综述如下。
1病因病机
糖尿病足，从其
临床表现来看与中国传统医学中消渴脱疽基本一致。在中医古籍中对此多有论述，如宋代《卫生家宝》记载“消渴病人足膝发恶疮，至死不救。”元代《丹溪心法》则详细记载了消渴病脱疽的临床症状提出“脱疽生于足指之间，手指生者见或有之，盖手足十指乃脏腑支干，未发疽之先烦躁发热，颇类消渴，日久始发此患，初生如粟黄泡一点，皮色紫黯，犹如煮熟红枣，黑气蔓延，腐烂延开，五指相传，甚则攻于脚面，犹如汤泼火燃。”
审证求因，综合历代文献，消渴病脱疽的病因病机，可以归纳为以下几个方面：
1．1气阴两伤，损及阴阳消渴病的基本病机为阴津亏耗、燥热偏盛，病久阴伤耗气损阳而致气阴两伤或阴阳俱虚。1．2瘀血阻滞，脉络痹阻在阴津亏耗、燥热偏盛大的基础上，热
灼津伤，血脉淤滞；气阴两虚，运血无力，气滞血瘀，阴虚燥热。1．3温浊下注，热毒蕴结过食肥甘，痰浊内生，湿性重浊粘滞，湿热下注。若瘀血湿浊阻滞脉络，营卫壅滞，郁久化热，或患肢破损，外感邪毒，热毒蕴结则为肢端坏疽继发感染，而致肉腐，筋烂，骨脱。若热毒炽盛，可伴烦热口渴，大便干结，意识模糊等全身热毒证候。
总之，本病以阴虚为本，以瘀血、痰浊、热毒等为标，是一本虚标实的错综复杂证候。
临床所见糖尿病足大体上分为三类：I类：因气阴两虚，经络失养，毒邪外侵经络受损，使皮肤一肌肉一筋骨逐渐坏疽；Ⅱ类：因气阴两虚，精髓亏损，血脉失养，寒痰瘀阻，使脉一皮一肌一筋一骨坏痘；Ⅲ类：I，Ⅱ混合因血脉瘀阻经络失养，毒邪外侵，使脉一皮一肌一筋一骨受损而坏疽。各类均分三期：肤色变紫暗或有受损但尚能维持正常工作和生恬为工期；损及肌、筋，失去正常生活、工作能力为Ⅱ期；损及筋、脉、骨致残为Ⅲ期。
2临床研究
2．1辨证论治从文献报道来看，各家辨证分型的方法不同，但均取得可靠疗效。刘氏采用
中药分型内服辅以中药熏洗治疗糖尿病足20例。其中热毒型用仙方活命饮；湿热型用四妙散；阴虚型用知柏地黄汤；脾虚型用参苓白术散等。同时，以中药熏洗足。樊氏等对糖尿病足进行了辨证分期施治，急性感染期：治疗拟清热解毒、和营利湿、凉血止痛方用犀角地黄汤、萆薜渗湿汤、四妙勇安汤合方加减，牛黄醒消丸6 g分吞。感染控制期：治疗拟益气养阴、和营通络、托毒祛腐，方用顾步汤合托里消毒散加减。疮面愈合期：治疗拟补气、养血、活血通络、托疮生肌，方用桃红四物汤合人参养荣汤加减。同时用控制感染、降低血糖、改善微循环等综合治疗。刘氏将本病分3期。早期：气阴两虚、脉络不和型用增液汤加减；阳虚血瘀型用四逆散加减。中期：气血亏虚、湿毒内蕴型用当归补血汤加减；热毒炽盛、胃肠结热型用四妙勇安汤加减；肝胆湿热型用龙胆泻肝汤加减。晚期：肝肾阴虚、痰阻血瘀型用六昧地黄丸加减；脾肾阳虚、经脉不通型用右归丸加减。唐氏根据不同临床症状将本病分4型：气血亏虚湿毒内蕴型拟当归补血汤；湿热下注瘀毒阻络型选用四妙散加减；毒热炽盛络脉瘀阻型以四妙勇安汤为主；阳虚寒凝痰瘀阻络型用补阳还五汤加减倍用生黄芪。杨氏等认为传统的三消辨证分型方法不适于糖尿病足病变的病情，而用阴阳、脏腑、气血辨证合参的
方法，才可较好地反应疾病的本质。据此把糖尿病足分为三型：气阴两虚型：益气养阴，活血通脉；药用生黄芪、苍术、玄参、生地、牛膝、地龙、木香、葛根、丹参。气虚血瘀型：补气活血，化瘀通络；药用生黄芪、苍术、玄参、川芎、赤芍、当归尾、地龙、牛膝、木香、生地、桃仁、红花。湿热壅盛型：清热解毒，活血通络。药用金银花、玄参、当归、生甘草、防己、苍术、地龙、牛膝、玄参、川芎、赤芍。2．2专方专治高氏等用自拟消渴通脉(山茱萸12 g，金樱子30 g，黄精15 g，人参6 g，黄芪30 g，山药30 g，葛根30 g，丹参20 g，鸡血藤20 g，地龙12 g，川芎10 g)，水煎服，1剂／d，1个月为1个疗程，连用3个疗程，治疗该病32例，临床痊愈18例，显效8例，有效4例，无效2例，总有效率73％一75％。张氏等用糖足康水丸(西洋参、黄芪、丹参、穿山甲、地下知母等)治疗本病80例，疗程2个月，其以益气养阴、活血化瘀、托腐生肌、清热解毒为治疗原则，结果治愈56例，好转20例，无效4例，总有效率95％。苏氏等以活血化瘀、通脉活络为治则，用血塞通注射液(中药三七提取的三七总皂苷
制剂)治疗本病20例(血塞通注射液0．4 g溶入300 m10．9％NaCl溶液中，静脉滴注，1次／d，疗程2周，连续2～3个疗程)，结果显效7例，有效10例，总有效率85．O％。邓氏治疗糖尿病足t：17~味地黄汤加味重用山药(山药30 g，黄芪、仙鹤草各30 g，生地、熟地黄、山茱萸各12 g，茯苓、泽泻、牡丹皮、苍术各10 g，桃仁5 g)并外敷木耳散(木耳、白糖)治疗糖尿病足，疗效显著，该患者得以痊愈。2．3外治《医学源流》有“外科之法，最重外治”之说。对于轻浅之疮疡可专用外治收功。李氏以中药浸泡方(忍冬藤、毛冬青、苦参、百部、黄柏、土茯苓、苍术、细辛、红花、桂枝)中药煎液浸泡为主治疗30例糖尿病足，以溃疡愈合，临床症状缓解为治愈标准，全部治愈。唐氏对于急性进展期，外敷金黄膏或青黛膏，腐黑坏趾外用九一丹、八二丹，患足多臭秽者，则换药前用中药(一枝黄花、马齿苋、石榴皮、忍冬藤、明矾、黄柏、红花等)外洗；急性缓解期采用中医传统蚕食疗法或挂线结寻乙法截除坏趾；恢复期，外用红油膏、白玉膏、生肌散等。程氏喜用马勃粉或麝香粉适量外敷治疗糖尿病足，因马勃“主恶疮”，麝香能活血
散结，走窜力极强，外用于局部疗效较好。李氏等在一般治疗的基础上，外用生肌膏(黄连，蜂蜡，香油，冰片等)治疗8例糖尿足患者，临床治愈6例。陈氏外用陈氏疮疡膏(冰片，蜂蜡，琥珀，麻油等)治疗糖尿病足坏疽37例，全部治愈，痊面无
疤痕，11例随访1年无复发。诸药共奏清热解毒、抗菌消炎、活血化瘀、消肿止痛、敛疮生肌、防止疤痕增生之功。徐氏用血竭胶囊内服并外敷治疗糖尿病足34例，有效率达100％。血竭具有散瘀定痛、止血生肌、抗
真菌等作用。
2．4中西医结合治疗邵氏采用益气养阴活血方药(生黄苠、生地、淮山药、天花粉、丹参、赤芍、桃仁、当归、穿山甲、山蛭、红花)，生肌玉红膏外敷，配合
西药胰岛素治疗糖尿病足，与采用常规外科换药对照。中西医结合组总有效率达92．9％，对照组总有效率58．3％。廉氏等对32例糖尿病足应用脉络宁(药物组成玄参，牛膝等)与前列腺素E1治疗，28 d后复查PBG，2hPG，HbAlC和血液流变学变化，总有效率达90．63％。治疗前后4项指标对比有显著差异。敖氏在原用腹蛇抗栓酶复方丹参注射液静脉滴注的基础上，加用自拟脉炎冲剂(党参、黄芩、丹参、毛冬青、当归、甘草、通筋草、黄柏、茵陈、生地、山药、白芍、牛膝、金银花、川芎等)。20一30 d为1个疗程，连用3—5个疗程，治疗组63例中总有效率达95．3％，对比组总有效率达66．7％。所有患者治疗后血糖、甘油三酯、总胆固醇、纤维蛋白原的含量均明显低于治疗前(P<O．05)，并且观察组明显低于对照组(P<0 05)。
方湃等以清热解毒、和营利湿、活血化瘀、补血益气为治则，口服中药，感染期用银花30-40 g，黄柏15 g，丹皮15 g，玄参30 g，萆解15 g，茯苓30 g，苍术15 g，丹参15 g，赤芍15 g，牛膝15 g。1剂／d。成脓不溃加皂角刺、穿山甲，痛重加乳香；感染基本控制后
用北芪30一40 g，党参20 g，当归15—30 g，赤芍15 g，白术10 g，准山药20 g，槐米15 g，茯苓15 g，牛膝15 g，丹参30 g。1剂／d。并静脉滴注血栓通10 ml，1次／d。14 d为1疗程，足背动脉搏动减弱、足部疼痛明显或坏疽严重者可用2个疗程或交替使用脉络
宁、丹参注射液，同时使用胰岛素控制血糖，抗生素抗感染，输注白蛋白，用双氧水清洁后常规冲洗局部，使坏死组织逐渐清除，伤口喷氧15 rain，神灯照射30 min后换药。治疗本病26例，结果痊愈18例，好转8例，有效率为100％，充分显示出中西医结合治疗
本病的优势及良好的治疗效果。
2．5其它疗法临床中医除采用上述一般疗法外，还采用针灸，按摩，运动等方法治疗糖尿病足。韩氏等用中药内服，外敷同时均配合艾灸涌泉穴，2次／d，15—30／次，15—30 min／次，5—10 cm／次。共12例，痊愈8例，4例有效，无效0例。曹氏等对36例糖尿病足患者进行按摩疗法。治疗组在应用常规治疗药物基础上，在进行足部按摩和以涌泉穴为中心的神灯足底部照射。对照组不用其他疗法。2个月后，疼痛，溃疡，足背动脉有明显改善。富氏等在常规治疗及局部治疗的基础上，对23例糖尿病患者进行非负重运动治疗，运动量因人而异，循序渐进，治愈12例，显效6例，有效4例，总有效率达96％。
3预防和
护理 《内经·素问》中日：“圣人不治已病治未病”，“夫病已减而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿进井，斗而铸锥，不水晚乎!”明确指出了对于疾病要早预防、早治疗，将其扼杀在萌芽时。所以特别强调，未病先防，已病防变是防止坏疽发生的根本保障。具体应做好合理分配饮食，严格控制高血糖和
高血脂；保持足部卫生，注意保暖，洗脚水不宜超过患者体表温度，禁用热水袋、电毯、火炉取暖，避免烫伤。鞋袜要合脚，清洁，通气良好，穿软底布鞋，棉织袜，禁止赤脚行走；坚持用药并定期检测血糖的变化；适当运动，改善肢端循环，不宜剧烈运动，避免双足过度负重，预防外伤；对鸡眼、脐服、脚癣及时治疗；积极预防动脉硬化、肢端缺血、神经病变、感染及诱发因素；加强自我护理，每天进行护足
和足部按摩或采用下肢抬高一放平一下垂交替力一法，改善下肢的血液循环，改善缺血症状，告诉患者足部即使有微小损伤也要及时处理；注重心理疗法。主动和病人沟通，给予安慰、鼓励，并对不同心理状况的患者，采取不同的心理护理方法。
4展望
综上所述，本病是糖尿病较常见的并发症之一，是一种涉及多种学科的疑难病症。近年来的临床实践表明，中医药在治疗本病方面具有较大的优势，尤其是外治法的应用大大减少了截肢率。从中医药宝库中研究治疗糖尿病足的有效药物和方法，可以保护患者肢体功能，降低截肢率，提高患者生活质量，不仅有重要的临床价值，而且有良好的应用前景。因此，如何更好的发挥中医药的优势，以取得更大的进展是今后研究的首要问题。
与此同时，我们也看到：糖尿病足以中西医治疗相结合，内治外治相结合。中医分期辨证论治，内服中药改善全身情况；局部伤口彻底清创引流，外敷药物；同时配合西药有效控制血糖和感染，改善血液循环，可以显著提高疗效，降低高位截肢率和致残率。但糖尿病足的临床研究仍存在几个问题，亟待解决。4．1 国内对本病的病名还没有统一的认识，有关糖尿病足的病名，中西医混杂，如“糖尿病肢端坏疽…‘糖尿病足”“糖尿病坏疽…‘糖尿病并趾端坏疽”“消渴病脱疽”一“脱骨疽”“筋疽”等，为了与世界接轨，我们建议称为糖尿病足，但需要加上分类分期辨证。4．2 诊断标准不明确，辨证分型不统一，虽然气阴亏虚、瘀血阻络、外感湿热是本病病变过程的基本病机，清热利湿、活血化瘀已为多数医师所接受，但由于糖尿病足坏疽临床表现多种多样，迄今尚未建立统一的辨证标准。再者，缺乏统一的疗效判断标准，不同作者报道的疗效之间缺乏可比性。结合现代流行病学和循证医学研究方法，进行随机、盲法、对照、多中心、大样本的研究，建立统一的诊断标准，辨证分型标准，公认的临床疗效评定标准，方便于今后的
学术交流。
4．3 现代医学对本病病理研究尚不深入，所以要深入开展基础实验研究，努力创建能被医学界所接受的糖尿病足动物模型，以便在深层次上探讨本病的形态学、生化学等病变机理，为本病的深入研究奠定基础。
4．4 鉴于对本病的基础研究尚不完善，妨碍了对本病的进一步了解。也为了更好地发挥中医药治疗糖尿病足的优势，进一步提高临床疗效，我们认为，有必要整理古代医籍中有关消渴并发脱疽的描述、治法、药物，吸取和借鉴古人治疗消渴并发脱疽的经验，系统探讨消渴与脱疽转化的规律。同时，有必要对文献报道中所采用的方法、药物进行统计分析，筛选出最为常用又最有效的治法和方药，并将整体辨证与局部辨证相结合，把内治法和外治法灵活地、有机地结合起来。
4．5 加强糖尿病知识宣教，提高医患对本病的认识，加强本病的预防。
由于糖尿病的不可根治性，糖尿病足的难治性，我们在临床治疗中注重以下几点：重视整体治疗，合理的饮食，适当活动，心理因素的调节，合理使用胰岛素和降糖药物，并辨证论治，内服中药调理，使血糖、GHB、血脂、体重达到理想水平；认真加强对坏疽局部的护理和治疗，以逐步改善症状直到痊愈。此外还需要注意钙、锌、维生素A B C E族的补充。
作者：
侯江婷，陆小娜，梅海云 2006-9-19