孟志富中医论治胎漏

  (天津市公安医院中医针灸科，天津300042)
    女性妊娠期间，阴道不时少量出血，点滴不止，或时有时无而未有小腹疼痛者称“胎漏”，亦称“胞漏”或“漏胎”。现代医学称之为“先兆流产”。本证多发生于妊娠早期，这种症状若持续不止，将很快发展为腹痛、阴道大量出血、子宫口开张，造成流产。它是妊娠出血疾病中最早出现的病症，也是妊娠期间最常见的出血疾患之一。因此，必须高度重视。
1病因病机
1．1  肾脾两虚
    肾主藏精而系胞。若先天不足，肾气怯弱或房劳过度，肾精被耗，载胎无力；或脾不健运，中气不足，无力护胎载胎，气虚下陷，冲任不固，荫胎之血无以依附而漏下。
1．2血气虚弱
    孕妇体质素虚，或孕后脾胃受损，致生血失机，或母病新愈，正气未复，冲任不足，胎元不固，而致胎漏。
1．3阳盛血热
    孕后罹患温热之疾，邪热下扰冲任；或素体阳盛，孕后阴血聚以养胎，阳气更盛；或七情内伤，五志化火，损及胎元，冲任不固而致胎漏。
1．4阴虚血热
    平素阴虚之体，五心烦热，怀孕之后阴血聚下养胎，其阴更亏：或热病伤阴；或阴虚内热由生，下伏冲任，血海不宁而致漏下。
1．5跌仆伤胎
    孕后起居不慎，跌仆闪挫：或者劳累过度，举重提挈过力扰乱气血，伤及胎元，而致下血。
1．6瘸瘕碍胎
    素体患瘸瘕(包括现代医学的子宫肌瘤、子宫内膜异位症等病)之疾，其凝聚之血留滞于胞脉，妇人受孕之后，新血不得归经以养胎元，阻碍胎元孕育，而致漏下。
2诊断要点    
    ①女性妊娠后阴道下血。②阴道下血乃非时而下，量少，常表现为时下时止，或滴沥不断，色淡红或红，或呈咖啡色，或呈黄豆汁样。⑨无腹痛。
3鉴别诊断
3．1胎动不安
    此病为妊娠后阴道下血的同时，必有腹痛下坠，或伴腰痛。可由胎漏发展而来。而胎漏是妊娠后阴道下血点滴不止，
量少，时有时无，而无腹痛。
3．2激经
    又称“妊娠经来”、“垢胎”、“盛胎”。阴道下血应其经期而至，无损于胎，随胎儿渐长，血可自止，无需用药。此病多为血盛之妇患之。胎漏之阴道下血乃非时而下，并伴有腰酸腹坠等全身症状，其阴道下血不能自止，需用药物治疗。    ’
3．3妊娠卒然下血
    孕妇不觉阴道下血，突然暴下，血量多，如崩如败，俗称“妊娠血崩”。阴道下血时间以妊娠后期为多。而胎漏是孕妇感到阴道下血，时间乃非时而下，时有时无，量少，滴沥而下，与妊娠卒然下血截然不同。
3．4胎坠难留
    妊娠后血量如同经期或超过经行血量，腰腹痛坠且阵发性加剧。妇科检查：子宫口开大，或见羊水流出，或见胎膜组织堵于宫口。胎漏是阴道少量出血，且无腹痛，妇科检查：子宫口大小正常，无羊水及胎膜组织。
3．5胎死不下
    妊娠后阴道下血，量稍多，时间长，小腹下坠，乳房胀感消失、柔软或缩小，腹部明显小于妊娠月份，口出恶臭，舌质紫黯，脉涩。而胎漏是阴道少量下血，时有时无，口无恶臭，腹部大小和妊娠月份相符。
  4辨证论治
  4．1  肾脾两虚
    妊娠期间，阴道下血不止，量少色淡黯，质薄，腰酸腹坠，头晕耳鸣，小便频数或失禁，神疲懒言，纳差，面色晦黯，舌淡、舌体胖，苔白滑，脉细滑无力。治法：补肾健脾、养血安胎。方药：菟丝子15g，桑寄生20g，续断10g，阿胶(烊化)10g，党参15g，黄芪10g，白术10g，炙甘草6 gJ砂仁5g，白芍10g。
  4．2血气虚弱
    妊娠初期，阴道不时下血，色淡红，质稀薄，或如黄豆汁，  腰酸腹坠胀，乏力，面色苍白，心悸气短，舌质淡红，苔薄白，脉细滑。治法：养血补气、固肾安胎。方药：当归身10 g，熟地黄15 g，阿胶(烊化)10 g，党参15 g，白术10 g，炙甘草6 g，续断lO g，桑寄生30 g，升麻6 g，棕榈炭15 g，艾叶炭6 g。
  4．3阳盛血热
    妊娠期间，阴道下血，色红或深红，腰腹坠胀，心烦不安，  面红唇赤，口干喜饮，小便短黄，大便秘结，舌质红，苔黄少津，脉滑数或弦滑。治法：清热养血、止漏安胎。方药：黄芩10 g，黄柏10 g，生地黄10 g，熟地黄10 g，山药10 g，续断12 g，侧柏叶12 g，桑叶10 g，苎麻根10 g。
  4．4阴虚血热
    妊娠期间，阴道下血，色鲜红量少，头晕目眩，颧赤心烦， 口燥咽干，口干思饮，或五心烦热，午后潮热。治法：滋阴清热、养血安胎。方药；生地黄12 g，熟地黄12 g，阿胶(烊化)15 g，墨旱莲10 g，山药15 g，白芍12 g，续断12 g，桑寄生15 g，地榆  10 g，莲房炭10 g，牡丹皮炭10 g。
  4．5跌仆伤胎
    妊娠期间外伤后，阴道下血不止，血色鲜红，量较多，腰酸，腹坠胀，神疲乏力，舌质、舌苔正常，脉滑无力。治法：益气养血、固肾安胎。方药：党参15 g，黄芪12 g，当归10 g，白芍12 g,熟地黄10g,阿胶烊化)15毋桑寄生20 g，续断10 g，炙甘草10 g，杜仲炭12 g，棕榈炭12 g。
  4．6瘢瘕碍胎
    妊娠期间，阴道长时间下血不止，色黯量少，小腹胀满拘急，口干不欲饮，舌质紫黯、或有瘀点瘀斑，苔薄白，脉沉弦滑。
治法：化瘀消癃、止血安胎。方药：桂枝6 g，白芍15 g，白术15 g，丹参10 g，桑寄生15 g，续断15 g，杜仲炭15 g，牡丹皮炭12 g，赤芍炭10 g，炙甘草6 g。
5典型病例
    患者，女，28岁，已婚，工人，2004年7月11日就诊。主诉：妊娠后阴道下血l周。现病史：患者妊娠41 d，1周前阴道不规则下血，滴沥不尽，量少，色红，腰酸，小腹坠，纳少恶心，身倦，舌淡，苔白腻，脉弦滑。既往史：2003年孕6个月而流产。辨证属。肾脾两虚，冲任亏损。治法：补肾健脾、调补冲任。方药：杜仲炭15 g，续断10 g，桑寄生20 g，菟丝子10 g，白术10 g炙甘草10 g，熟地黄10 g，当归炭10 g，白芍炭10 g，炒阿胶10 g，艾叶炭6 g，棕榈炭15 g，砂仁(后下)5 g，苎麻根15 g。每日1剂，水煎服。二诊：患者服4剂后阴道下血即止，上方去苎麻根15 g，加党参10 g、大枣12 g、生姜6 g。继服10剂后，患者腰酸腹坠恶心消失，食欲尚可，随访2个月无其它不适。
6讨论
    胎漏是女性妊娠期间最常见的出血疾患之一。《本草纲目》曰：“下血不止，血尽子死。”本病有母体和胎元两方面因素。若下血不止，常可导致胎动不安、坠胎、滑胎、小产或胎萎不长、胎儿畸形、胎死不下等病症。《难经》云：“肾有两脏，其左为肾，右为命门，命门者乃精神之所舍也，男子以藏精，女子以系胞。”《景岳全书·妇人归》曰：“冲任之本在肾……凡胎儿不固，无非气血损伤之病，若气虚则提摄不固，血虚则灌溉不周，所以多致小产。”《校注妇人良方》也指出：“夫人以胃气壮实，冲任荣和，则胎得所，如鱼处渊。”    肾为先天之本，元气之根。肾主生殖，胞脉者系于肾。脾与胃相表里，脾胃为后天之本，气血生化之源，胞赖以养。血以养胎，气以载胎。肾虚者根怯，脾虚者根薄。肾脾冲盛，方能载胎养胎。胎漏之病因较多，但肾脾两虚为本，其它病因为标。总的病理机制是冲任不固，胎失所养。在诊断中要特别注意胎漏无腹痛。《医宗金鉴·妇科心法要诀》日：“孕妇无故下血。或下黄豆汁而腹不痛，谓之胎漏。”若阴道下血而有腹痛者，不可诊断为本病，此为胎漏诊断之要诀。在鉴别诊断中，结合腹痛或其它证候首先要考虑胎动不安、激经；其次考虑妊娠卒然下血，最后考虑胎坠难留及胎死不下等，必要时行妇科检查，以进一步明确诊断。
    在治疗中要辨证论治和辨病施治相结合。《陈素庵妇科补解·胎前杂证门》日：“妊娠经血不时而下，名曰胎漏。盖冲任二经气虚，则胞内不能制其经血，故血不时下也。久则面黄肌瘦，胎渐瘦而不长。”然引起冲任不固之因繁多，临床兼证因之而异。因此，临证首当辨其寒热、虚实、阴阳之不同，结合脏腑、气血津液等辨证。要根据“急者治其标，缓者治其本”的原则，出血甚者，首先要注重止血治标，结合治本。一般证候要标本同治。治本要补肾健脾，治标尤要注意补血益气，酌情止血，以调补冲任，使胎有所养，胎安血止。此外，要根据不同的证候而采用相应的治疗方法。在应用药物时，对古方及传统方药，既要尊重又不要拘泥，根据证候灵活加减药物，可获良效。