跟随名医李振华教授临证学习心悟

华  荣  罗湛滨  孙景波
(广东省中医院，广东广州510120)
  名老中医学术传承是中医学术发展的重要途径之一。作者曾是名老中医张学文教授的硕士研究生，近年经过我院“名医工程”项目的选拔，有幸拜师国家首批名老中医李振华教授，通过老师们口传心授，精心指导，耳濡目染，在步人不惑之年更悟出中医学的博大精深，科学深奥，学无止境，深感拜名师是我医学生涯中的一个重要转折点，愿将点滴跟师体会，与中青年同道共享。
1  坚信中医理论的科学性中医学术的发展千万不能离开中医理论
  李老经常强调要从思想上树立中医科学性的认识问题，解决思想问题是关乎中医发展的大方向问题，不可等闲视之。记得去郑州首次拜访，他的第一节课就是讲述中医学的科学性，中医学的历史与现状及发展前景，对中西医结合如何认识等一些关键性问题，他虽已八十多岁高龄，仍然时刻关注中医学的发展，参与中医高层论坛，写出“应大力推介《哲眼看中医》”之书评，要求徒弟们认真学习，理性思考，写出心得体会。
    继承名老中医的经验首先要继承老中医的学术思想，没有学术思想就没有灵魂。有学者认为“当今名老中医的学术思想与临床经验和技术专长是他们的学术研究、床实践与中医药理论、前人经验相结合的智慧结晶，代表着当前中医学术与临床发展的最高水平，它更鲜活生动，更具有现实的指导性。”高度概括了名老中医的学术价值，因而继承名老中医经验决不是治疗某个疾病的几个方、几个法的问题。李老教导徒弟们要做担当起弘扬中医事业的大任，要做苍生大医。
    科学即是对事物不同思维的见解知识，所以中西医都可叫做科学。李老认为中医学是东方文化的瑰宝，其理论核心是整体观、对立统一观、恒动观、辩证观、取类比象观等。中医学理论不但是东方科学的综合体现，而且符合新兴的复杂科学即当代科学的理论核心。
2  李老治学经历“五字诀”为后学指明路径  熟读经典多临床
    李老出身中医世家，幼承庭训，少年即坚定了学医志向，并继承了家传的诊治经验，回忆治学经历，最根本在于“认真”二字，熟读《内经》、《伤寒杂病论》等经典著作及历代医学名著。力求作到勤、恒、精、博、悟。所谓勤：即学在於勤，勤学不辍，严於思索，勤求古训，能者为师，尤其名师口传心授指示要点；恒：即学持以恒，学无止境，到老坚持不懈； 精：即对经典著作，医学名著，学术理论，诊治经验， 作到精研细读，铭记医理，多临床实践，谨慎诊治，实践出真知，知在於行；博：即博学多闻，涉猎广泛，博采众方，读有关医学书籍，力求文理、医理、哲理三通；悟：达悟较难，也是以上四步的结晶，即通过中医基础理论、诊断、辨证论治，长期临床实践，在理论指导下，产生心得体会的基础上，方可心有所悟。达到临症通变以知常，执常以应变，学古不泥， 随证施药，以至有所创新。“学在于勤，知在于行”是李老的座右铭。李老在70年代亲自编著的《常见病辨证治疗》中的每个病的治疗方法都是他师古不泥古，自己临床经验的总结。我在拜师后一直 在内科门诊工作，白天应诊，其它时间反复研读四大经典及《脾胃论》等历代医著，遇到疑难病例经常电话请示先生会诊或在每年定期跟诊时请教讨论。李老在我的学习笔记中批注“读《金匮》可善 治内科一般疑难杂病，读《伤寒杂病论》、《温病条辨》除可精确树立辨证论治观点外，并可长于治疗 一般热性病和热性传染病，切不可等闲视之。”李老经过毕生研究温病、《伤寒论》提出“损阴伤正是温病的病理基础，损阳伤正是伤寒的病理基础”这一学术思想，用于指导流脑，乙脑等多种属于温病性质的热性传染病以及伤寒病证的治疗，取得卓效。他的治学经历为中青年中医学者成就名医指明了路径，是我们学习的典范。
  3  李老擅长以脾胃学说为指导健脾疏肝和胃是治疗脾胃病的大法
    李老晚年致力于脾胃病研究，指导十届脾胃专业的硕士研究生，李老是中医内科的大家，擅长脾胃肝胆病的诊治，从他关于脾胃病的学术思想可以窥见其治学严谨、精研医理、善于辨证施治、善于运用中医理论解决疑难危重症的大医境界，达到临证通变以知常，执常以应变，学古不泥，随证施药，以 至有所创新。他的脾胃病的学术思想和成就主要有以下几个方面：  
    ①脾本虚证，无实证，胃多实证；②脾虚是气虚，甚则阳虚，脾无阴虚而胃有阴虚；③治脾胃病 必需紧密联系肝；④重视湿热互结；⑤治脾兼治
  胃，治胃亦必兼治脾；⑥对肝肾阴虚并有脾胃气虚的证治；⑦脾胃病胃阴虚证治。
    通过长期脾胃病的临床实践，调查统计表明，各种慢性胃病脾胃气虚者占90％以上，胃阴不足者不到10％。承担“七五国家重点科技”攻关项目“慢性萎缩性胃炎脾虚证的临床及实验研究”，通过五年300例患者住院治疗总结，1991年经国家卫生部验收，并组织国家级鉴定，其有效率为98．7％，治愈率为32％，属国内外先进水平。
4  四诊合参  善于寻找四诊信息的“靶点”精于辨证论治是临证的法宝
    中医四诊是医者调查、分析、研究疾病所出现的各种信息升华成的四种大法。搜集的信息在综合归纳时应四诊合参。对脾胃病舌诊脉诊非常重要。必要时亦有舍脉)Aide和舍证从脉之法。跟师后更体会到要认识证候准确，才能提高疗效。在李老指点下对舌诊、脉诊有了更精确的认识，比如脾虚舌象：舌体胖大舌质淡苔薄白则为脾胃虚寒之证；舌体胖大舌苔白腻则为脾胃气虚阳虚寒湿阻滞；舌体胖大舌质淡苔腻则为脾虚湿阻；舌体胖大舌苔黄腻则为湿热蕴结，并据苔黄之轻重，舌质颜色的红绛与淡白以辨其湿或热的偏盛。在诊脉上，若舌体胖大苔腻诊得脾胃脉弦，系逆脉，为木郁克土脾胃病久不愈之证；脉弦细舌质淡舌体肥大，则多属脾虚肝郁日久，化热伤阴易出现妇女更年期综合征等等。
    2005年8月笔者专程去郑州跟师临证，在与李老的讨论中更加认识到学习老中医经验的关键在于落实到提高辨证论治的水平，李老精于辨证论治的要诀在于善于寻找四诊信息与症候的“敏感点”。由于中医学属于复杂科学，中医临床辨证复杂，有时会遇到无证可辨的境地，临证时要善于寻找复杂性机体的“靶点”或者说“敏感点”，从复杂的四诊信息中提取核心的信息，以使用“四两拨千斤”的方式来改变机体的状态。他将中国科技大学朱清时校长论述的复杂事物的研究方法引入中医的辨证论治，对于研究辨证论治的规律很有意义。对于疑难杂证和急危重证更要善于寻找症状信息的敏感点，以截断或逆转病机。例如李老曾回忆年青时患急性阑尾炎出现高热、剧烈腹痛、四肢．冰凉、脉搏微弱的周围循环衰竭的危象，他想到陈修园医书中所说“绞肠痧急刺委中穴出血则不死”，急让家人用碎碗片刺其委中穴，黑血直流，几分钟后四肢温暖，绞痛缓解，生命得到挽救。临床中辨证论治的“靶点”枚不胜举。如脾虚证的舌体胖大，脾开窍于唇，唇干从脾论治等等。又如跟诊时有一舌麻半月女性病例，徒弟们无证可辨，经李老详细问诊，伴有胸闷症状，从“舌为心之苗“人手，与生脉散加味，三剂药后症状消失痊愈，体现了寻找四诊“靶点”的重要性。
5  跟诊和病案整理是继承老中医经验的有效途径
    跟随老中医应诊，是面对临床病例，从写病例、四诊人手，提高辨证论治的水平，目前全国各地为名老中医配备的徒弟多数已有多年．临床实践与经验，在与导师教与学的过程中，学习了老师的学术思想后，必须通过反复临床应诊病例体会老师的辨证思想、用药经验，包括如何抓主症、辨证分析、治法、用药经验及诊疗技巧。历史上中医师承教育的优势在于临证，师徒面对面，切磋提高，这是中医教育培养名医的必由之路。
    名医医案可以反映名老中医的学术思想和临床经验，李老认为整理好一份完整的医案比上几节课的收获还要大。如何整理老中医的医案呢?我认为有以下几个方面；(1)整理的医案病例最好是亲自或参与诊治过的病人，熟悉吃透病情。(2)要认真考虑辨证，找出该病的病理。(3)辨证之后的治法、方药一线贯通，用什么代表方，用药的随证加减等。(4)按语的撰写要高度写出疾病的要点，加深对该类疾病的认识。
6  结语
    综合以上体会，我们认为传承名老中医经验是学好中医的捷径；名师心传口授，．临证指导是学好中医的最好方法；学好中医必须多临床，早临床，反复临床，要在“悟”字上下功夫；名老中医专家对中医事业强烈的使命感和责任感，毫无保留，倾囊相助，提携后学，真诚的将自已的毕生的经验传授给徒弟们。他们的精神时刻激励着中青年医生为弘扬岐黄医术而努力。