张旭丽 贾丽艳 :中药毒性探微

(1．黑龙江省药检所，黑龙江哈尔滨150010；2．哈药集团医药有限公司，黑龙江哈尔滨l50001)
    中药常被认为其毒副作用小，甚至无毒副作用，许多老年慢性病患者长期服用中药，有些健康人也长期服用一些中药来预防疾病，延缓衰老，增强体质。另一方面，临床运用毒性中药中毒的事件也时有发生，为避免走人中药无毒的误区，同时客观评价中药毒性，需要对中药毒性进行全面认识。
    1  有毒中药的概念
    1．1  “有毒中药”泛指一切中药
    “毒药”是古代药物的代名词，最早见于《周礼》：“聚毒药以供医事”，这里的“毒药”即是泛指所有的中药。再如《内经》：“当今之世，必齐毒药攻其中。”《医学问答》曰：“夫药本毒物，故神农辨百草谓之尝毒，药之治病，无非以毒拔毒，以毒攻毒，……”等，皆是将防治疾病的所有中药称之为“毒药”。“药能治病，也能致病”，同一中药(包括食物)对人体起治疗作用时为药”，起毒副反应时为“毒”。甚至某些药物毒性明显，但同时又有药理作用。
    1．2  “有毒中药”指药物的偏性
    《内经》说：“能毒者，以厚药，不胜毒者，以薄药”。《素问。五常政大论》说：“大毒治病十去其六，常毒治病十去其七，小毒治病十去其八，无毒治病十去其九”。《神农本草经》将365种药物分为上、中、下三品，认为上品无毒，多服久服不伤人；中品无毒或有毒，斟酌其宜；下品多毒，不可久服。以上说的上、中、下品及“大毒”、“常毒”、“有毒”、“小毒”及“无毒”均指药物的偏胜之性。其中“大毒”或“下品”还应包括毒副反应，“无毒或小毒”及“上品”指作用平和，一般无毒副作用或毒副反应很小的药物。《类经》指出：“药以治病，因毒为能，所谓毒者，因气味之有偏也，盖气味之偏者，药饵之属也，所以去人之邪气”。缪希雍《药性指归》中说“气之毒者必热，味之毒者必辛”，皆是指中药的辛、甘、酸、苦、咸及寒、热、温、凉之性味，以及药物作用之大小、快慢、强弱、升降、收散、补泻等性能。
1．3  “有毒中药”指容易出现毒副作用的中药
    《神农本草经．序》：“若用毒药疗病，先起如黍粟，病去即止，不去倍之，取去为度”，“若有毒宜制，可用相畏相杀者”，这里的“毒药”指的是容易出现毒副作用的“有毒中药”，指狭义的“有毒中药”，与前两种“有毒中药”(广义的)性质有别。《神农本草经》中进一步提出了“有毒中药”(狭义的)用药的基本原则，并指出应当采取炮制法制约其毒性。隋．巢元方《诸病源候论》：“凡药物云有毒及大毒者，皆能变乱，干人为害，亦能杀  人。”《本草纲目》：“乌附毒药，非危病不用”，都是指的这类药。所谓“有毒及大毒者”、“毒药”，均是指偏性大、毒性及药理作用强、安全范围小(治疗量与中毒量或致死量接近)、应用不当甚至正常用量用法的情况下都容易发生毒性反应的中药，“变乱”是泛指毒副反应。这种“有毒”，与现代医学对中药毒性的认识大致吻合，指的是如果应用不当，就会损害人体的组织器官、扰乱或破坏正常生理功能、产生病理变化甚至危及生命的机率大的中药。《药典》、《毒性药品管理品种》(中药)  等药学著作规定的有毒中药，也是这种狭义的“有毒中药”。
  2毒性中药分类
    毒性中药主要包括以下内容。金属元素类：大部分为矿物药如雄黄、砒石、水银、轻粉、铅丹、胆矾等。毒蛋白类：如巴豆、蓖麻子、苍耳子、相思豆等。生物碱类：多为含乌头碱类或颠茄碱类的中药。前者主要有毛茛科的乌头、附子、川乌、草乌、雪上一枝篙等；后者主要有茄科的颠茄、艾若、曼陀罗等。苷类：多为强心苷、氰苷和皂苷类的中药。强心苷类主要有洋地黄、杠柳、夹竹桃、八角枫等。氰苷类中药有苦杏仁、桃仁、李仁等多种果仁。含皂苷类中药有商陆、芦荟、白头翁等。毒素类：有蟾酥、斑蝥、红娘子以及毒蛇的毒齿和苦胆等，因所含毒素的不同毒性反应各异。
3  对中药毒性的认识误区
    传统中药在中国发展几千年，其悠久历史佐证了其疗效的独特性及具有强大的生命力。历代医家及现代医疗工作者多通过炮制和配伍降低有毒中药的毒性，从而使临床发生毒性反应的机会大大减少，以至于给人们造成了中药及其制剂“有病治病、无病健身、安全可靠”的误解。当脱离了中药传统的制备方法、剂型、剂量、服法时，中药“药害”事件就会层出不穷。
    中药的毒性有别于西药的化学纯品毒。中药的成分复杂，所含的成分很难全部分析清楚，各种成份之间相互作用，相互制约，进入到人体后作用于多个靶器官，其药效和毒性的表现不能简单地从某一个或几个已知成分的含量来判断。而国际上往往因为中药中的某一成份的毒性作用而将含毒成分的中药及组方全盘否定。例如，含有有毒金属的药物(汞、砷等)在中药处方中应用较广泛，如果以国际重金属总含量为标准来评判中药的毒性，许多具有独特疗效的有效方剂将被禁止使用。中医临床就是要利用这些重金属或砷化物等矿物性中药来防治疾病。此外，根据对安宫牛黄丸中汞和砷的作用特点和安全性的研究结果发现，雄黄和朱砂中90％以上的汞和砷是以硫化物的形式存在。而硫化汞或硫化砷为不可溶性化合物，它们在胃肠道基本不被机体所吸收而排出体外。国外有关部门对含有重金属中药的重金属含量检测竟然包括上述难溶性硫化物。其检测结果势必极端地夸大了中药重金属含量水平。
    所以既要认识中药的毒性，同时也要有别西药的化学纯品毒，在历代医家的临床与实验研究中研究总结降低毒性、利用其药理作用的科学依据。
  4  引起中毒的原因分析
  4．1  剂量不当引起治病用药，药量不足，达不到治疗效果，但用药剂量过大，就容易产生不良反应，故用药量之多寡，当随证而定。有些医生急于求功，随便加大方药的用量、剂量，让病人超量服用；有的病家不遵医嘱，自行过量施药。上述情况可使药物活性强烈，超出机体的承受极限。例如关木通常用量3~6g，有人用至18g；人参常用量3—9g，有人用至40g；制川乌常用量3—5g，有人用至30g。
  4．2  服药时间不当  盲目长期服用某些中药可致药物性肝炎、肾炎和造血功能障碍的现象近年频频发生。如长期服用含黄药子中药煎剂引起药物中毒性肝炎。最后出现黄疸、肝昏迷，经救治无效而死亡。黄药子的直接毒性作用是药物或其代谢产物在肝内达到一定浓度时干扰细胞代谢的结果。笔者发现，常服人参会出现精神紧张、焦虑、失眠及性格变化，大剂量则出现抑郁或思维紊乱。正如张子和所说：“凡药有毒也，非止大毒、小毒之毒，虽甘草、苦参，不可不谓之毒，久服必人偏性，气增而久，夭之由也。”
  4．3  炮制不当引起  中药炮制是体现中医用药特点的主要内容之一，是中医学遗产中的一个重要组成部分。中药炮制的历史很悠久，如秦代以前的著作《灵枢经》里的“秫米半夏汤”中的“半夏”就是炮制过的半夏。东汉张仲景《伤寒论》一书中的诸方对中药的炮制，如麻黄去节，附子炮制等，在方剂中都有具体的注明。《雷公炮炙论》是我国最早的制药专著，载有多种中药的炮制方法，中药炮制的主要意义之一就是减毒作用。但如果炮制不当，则会产生毒副作用。如乌头类、莨菪类、半夏等毒性较大的中药，需要通过严格炮制降低毒性，否则会出现心律失常等不良反应，甚至会造成死亡。
  4．4  品名混用  在中药品种中，同名异物，异物同名的现象相当普遍，一药多物是影响中药安全有效使用的一个特殊问题，用之不慎，很容易引起不良反应；中药品种复杂是历史原因造成的，一种中药常有多种来源，来源不同，不仅所含的化学成分及药效有差异，而且毒性的大小强弱也不同。所以，使用多来源中药时，如果不注意来源及掌握用量，就难免会产生不良反应。如青木香中含马兜铃酸，而某些地区亦称木香为青木香，一旦混用，将造成严重的不良反应。南五加、北五加、川五加、刺五加，由于全国各地用药习惯不同，均称之五加皮，其作用各不相同，最高限量亦有很大差别，混用不分也会出现不良反应。
  4．5  提取方法与给药途径的改变引起  中药以内服为主，由于口服后消化液对某些有毒成分起破坏作用，以及胃肠黏膜对各种成分吸收的选择作用，故产生不良反应的可能性与单味药的提取物和化学合成物相比就减少一些。例如配伍中用麻黄连续用药，毒性反应不大，如单用麻黄提取物，连续用药(不管是口服还是注射)毒性反应大，首先出现头痛、头晕、颜面发红、出汗、恶心、呕吐、烦躁不安、心悸，严重时可出现心力衰竭而死亡。另外，瓜蒌提取物经静脉或肌肉注射可引起危及生命的神经性中毒，出现类似急性脑脊髓膜炎的症状，如肌痛、轻瘫、谵妄、痴呆、昏迷等。
4．6  配伍不当引起  古代中医就提出“十八反”、“十九畏”，表明中药复方有配伍禁忌。同一种天然药物中，可能有毒成分和有效成分同时存在，药物通过炮制，又通过方剂的君、臣、佐、使配伍应用，各种药物间互相影响，降低或消除毒性。但中药品种繁多，加工炮制工艺各异、药物之间的组合量大，需在临床实践中不断总结经验教训。如山豆根与大黄配伍可出现中毒症状；柴胡汤加用干扰素可引起间质性肺炎；大柴胡汤、柴朴汤、半夏泻心汤、十全大补汤加杞菊地黄丸和片仔黄能引起药物性肺炎。乌头类药物，因含乌头碱而有毒，久煎可使乌头碱分解为乌头次碱，进而分解为乌头原碱，毒性大大降低。对于一些带有绒毛的药物，如枇杷叶、旋覆花等应该包裹后煎，否则在煎煮中绒毛脱药，混入汤剂中刺激咽喉，引起咳嗽。
    针对上述原因，应正视、重视中药的毒性作用，加强研究，搞清中药，尤其是常用中药毒副作用，不断对临床医生进行培训，在临床应用中，炮制得法，应用合理剂量，注意配伍，辨证论治，认真遵守医嘱，防止不良反应的发生，充分利用其药理作用为人类服务。