张苇航，何新慧:试论《伤寒论》对《神农本草经》药物学的继承和发展

(上海中医药大学，上海  201203)
《神农本草经》C真)是我国现存最早的药物学专著，它较为系统地总结了秦汉以前药物学发展的成就，为后世中药学的发展起着奠基的作用。而中医的另一经典一一《伤寒论》成书约在公元200-205年之间，与《神农本草经》基本上属同一时期的著作，因此，分析《伤寒论》对《神农本草经》药物学的继承和发展，一方面可以将汉代以前的本草理论具体化，以指导临床运用，另一方面能够挖掘仲景组方用药的本义，扩大方剂的应用范围。
药学理论
    秦汉时的药学理论主要反映在《神农本草经》的序例中，虽只寥寥数语，但言简意赅，为后世中药学理论的基石。它主要记述了药物的分类、四气五味及君臣佐使的配伍原则，对仲景在(伤寒论》中用药的指导思想影响颇深。
1．1  药物分类《神农本草经》首先以三品分类法构建了药物的分类体系，其“上药一百二十种为君，主养命以应天，无毒，多服、久服不伤人，欲轻身益气，不老延年者本上经”；“中药一百二十种为臣，主养性以应人，无毒有毒，斟酌其宜，欲遏病补虚羸者本中经”；“下药一百二十五种为佐使，主治病以应地，多毒，不可久服，欲除寒热邪气，破积聚疾者本下经。”可见书中是以药物有无毒性，主要功效是治病还是养生，是祛邪为主还是扶正为主来分类的。据笔者统计，仲景《伤寒论》中所用药物共92味(包括甘澜水、潦水等煎药溶媒)。除甘澜水、潦水、人尿、清酒、苦酒(醋)、粳米、饴、香豉、白粉、羊胆、猪肤、猪胆汁等l2味药物外，其余都为(神农本草经》所载，而且皆为常用的代表药物，属上品药物者31味，中品药物者28味，下品药物者2l味。综观(伤寒论》113方，扶正补虚、病后调理之剂其组成药物多出自上品和中品，如小建中汤、理中汤、炙甘草汤等；而峻猛祛邪、用于疾病急性期的方剂其主药多出于下品，如大承气汤、大陷胸汤、十枣汤、抵当汤等，中病即止，不可多服。但仲景在应用中绝不拘泥，特别是针对一些较为复杂的疾病，又通过扶正、祛邪药物和峻猛、缓和药物的相互配合，来达到多方面的目的，如调胃承气汤中以甘草缓和大黄、芒硝之峻猛，白虎汤中以甘草、粳米消解石膏、知母之寒凉伤胃的弊端，即在应用“下品毒药”的同时不忘以“上品”顾护正气、缓解毒性。
1．2  药物性味《神农本草经》序例云：“药有酸咸甘苦辛五味，又有寒热温凉四气”。据统计，一般而言，上药多为平性，下品药多为寒性；甘味药多为平性，辛味药多为温性，苦味药多为寒性。《神农本草经》虽标明了药物的性味，但记载简略，亦未明确性味与病证之间的关系，《伤寒论》中的用药可作为补充说明。发散药多为辛温，如麻黄、桂枝一类；收敛药多为酸涩，如五味子、乌梅、赤石脂；清热燥湿药多为苦寒，如黄连、黄芩、大黄；回阳药皆为辛热，如附子、干姜。仲景更是将药物性味相互配合应用，具有代表性的如桂枝配甘草辛甘通阳，芍药配甘草酸甘化阴，干姜配黄连辛开苦降，对药物性味的作用有充分的发挥。
l．3  药物配伍《神农本草经》以君臣佐使作为药物配伍的指导原则，“药有君臣佐使，以相宣摄合和。宜用一君，二臣，三佐，五使；又可一君，三臣，九佐使也。”又提出了宜用相须、相使之药，勿用相恶、相反之药，以相畏、相杀之药制约毒性的配伍原则。仲景之方大多君臣佐使明确，如桂枝汤中以桂枝为君，芍药为臣，甘草、生姜、大枣为佐使；麻黄汤中麻黄为君，桂枝为臣，杏仁、甘草为佐使。此外，《伤寒论》中的大量药对运用了相须相使之理以发挥最大效果，如麻黄配桂枝，石膏配知母，柴胡配黄芩，附子配干姜，白术配茯苓等等，不胜枚举。
2  具体运用
2．1  药物功效仲景《伤寒论》诸方中使用频次在]O次以上的药物依次为甘草(70次)、桂枝(43次)、大枣(40次)、生姜(39次)、芍药(33次)、干姜(24次)、附子(23次)、人参(22次)、半夏(18次)、黄芩(16次)、茯苓(15次)、麻黄(14次)、大黄(14次)、黄连(12次)、白术(10次)、杏仁(10次)。这]6味药中，上品药占7味：甘草、桂枝、大枣、人参、茯苓、黄连、白术；中品5味：生姜、芍药、干姜、黄芩、麻黄；下品药4味：附子、半夏、大黄、杏仁．可见仲景组方用药仍以“养性应天”、“养命应人”为主，特别对于毒性较强的药物还是慎用的。现选择几味有代表性的药物说明之。
2．1．1  甘草仲景善用甘草疗疾。《伤寒论》113方用甘草方7O首，可见甘草应用之广。《神农本草经》记述甘草“主五脏六腑之寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金疮肿，解毒。久服轻身延年。”仲景继承其“长肌肉、倍力”的记载，加以发挥为健脾益气补中，并广泛应用，多数方用此功效。在甘草汤和桔梗汤中，用甘草主要起到“解毒”的作用。仲景还依据其“主五脏六腑之寒热邪气”的功用，运用甘草祛除肺经的寒热邪气，以止咳化痰，在麻黄汤、小青龙汤、麻杏石甘汤中，甘草均有此作用。在《神农本草经》的基础上，仲景又广泛地运用甘草以缓和药性，使祛邪而不伤正，如四逆汤、麻黄汤、桃核承气汤和调胃承气汤；并通过配伍芍药发挥甘草缓急止痛之功，如小建中汤、桂枝加芍药汤等。
2．1．2  桂枝《神农本草经》述其“味辛温，主上气咳逆，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气。久服通神。”是一味以扶正为主的药物，体现了仲景方中以其为主药调和气血阴阳的疗效。而《伤寒论》中多用其解肌祛风之功效，以治疗太阳中风证，如桂枝汤。当是从其性味出发，正如《内经》所说“辛甘发散为阳”，又结合“主上气咳逆”等肺经之病的疗效发展而来，对《神农本草经》所载有所补充和发挥。另外，桂枝在治疗痹证的桂枝附子汤、甘草附子汤中体现了“利关节”之效，仲景又将治疗范围从肢体引申到脏腑，从关节引申到血脉，用在治疗“痹舍于心”的炙甘草汤中，以温通心阳；用在治疗血虚寒厥的当归四逆汤中，以通行血脉；用在治疗水气病的五苓散中，以通阳化气；用在治疗蓄血证的桃核承气汤中，以通经活血，无不体现了对《神农本草经》所载疗效的继承和发展。
2．1．3  人参《神农本草经》认为人参性味甘而微寒，“主补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。久服轻身延年。”可谓扶正的代表药物，而且性味乎和，并非后世所论为补气重剂，偏于温补元阳。《伤寒论》中所用到人参之方证，多在汗、吐、下之后，从《本经》原载性味出发，其功效当偏于补阴。如陈修园所说“人参功专补阴”，亡阴津之证，取其救阴之效，如理中汤、吴茱萸汤中以刚燥剂中阳药太过，取其甘寒之性，养阴配阳，以趋于中和。所以，(神农本草经》与《伤寒论》中所用的人参，究竟为现代的何种参，仍值得考证。
2．1．4  芍药《神农本草经》所载芍药“主邪气腹痛，除血痹，破坚积、寒热、疝瘕，止痛，利小便，益气。”这些功效当包括赤芍与白芍，因东汉时白芍、赤芍还未分。传统上认为“白补而赤泻”，即白芍以扶正为主，赤芍以祛邪为主。具体来看，“主邪气腹痛”、“止痛”、“利小便”、“益气”者多用白芍，《伤寒论》中多数方剂亦用白芍，如桂枝汤、四逆散、黄连阿胶汤等；“除血痹，破坚积、寒热、疝瘕”当用赤芍，如许宏认为，桂枝加芍药汤用白芍，主和中缓急止痛，而桂枝加大黄汤当用赤芍，可破实邪，此外，大柴胡汤、葛根汤、麻黄升麻汤，用赤芍为宜。芍药的功效十分丰富，有待进一步整理和发掘。
2．1．5  附子《伤寒论》中，附于是用法最为广泛的一种毒性药物。《神农本草经》云其“主风寒咳逆邪气，温中，金疮，破癥坚、积聚、血瘕，寒湿痿璧，拘挛，膝痛不能行步。”其功效多指炮附子而言。如桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤，取附子辛燥而祛风除湿；真武汤、附子汤、芍药甘草附子汤，取其温补肾阳；桂枝加附子汤、附子泻心汤，取其温固表阳，防止风寒侵入。仲景又根据临床经验，拓展了附子的应用范围，将其生用，并配合干姜，以回阳救逆，代表方即四逆汤，是为对《本经》的发挥。
2．1．6  半夏(神农本草经》中半夏“主伤寒寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。”《伤寒论》中对半夏的应用可谓悉遵于此。其在大小柴胡汤中配用生姜和胃止呕，有“下气”的功效，亦可辅助治疗“伤寒寒热”及“止汗”；在半夏、生姜、  甘草三泻心汤中燥湿消痞，与干姜相配辛开苦降，调节气机，治疗 “心下坚”“头眩胸张”和“咳逆肠鸣”；在半夏汤、苦酒汤中主治少阴咽喉肿痛等等。《伤寒论》中半夏的应用丰富而灵活．远非后世只知半夏祛痰燥湿之辈可比。
  2．1．7  大黄《神农本草经》所录大黄的功效亦有多方面，“主下淤血，血闭，寒热，破癥瘕积聚、留饮、宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”《伤寒论》应用大黄，除大承气汤、大柴胡汤、大陷胸汤等方中以其“破癥瘕积聚、留饮、宿食，荡涤肠胃”、“通利水谷”，桃核承气汤、抵当汤中以其“下淤血”，治“血闭”外，还在茵陈蒿汤中补充了大黄的清热利湿退黄的功效。
  值得注意的是，《本经》中记载大黄的功效亦有缓和的一面，如“调中化食，安和五脏”，而仲景在具体运用中通过大黄与甘草等药的配伍、剂量的增减及煎煮法的不同，发挥了大黄疗效中“缓”的一面。如原文提到调胃承气汤和小承气汤皆有“和胃气”的作用。陈修园对其功效的总结可作为经方应用大黄的最好说明，“人只知大黄荡涤肠胃，功在推陈，抑知推陈即所以致新乎?人知大黄通利水谷，功在化食，抑知化食即所以调中乎?且五脏皆  禀气于胃，胃得大黄运化之力而安和，而五脏亦得安和矣。”
    此外，张仲景的用药，与《神农本草经》记载的药物功效相比，更加切合实际。因《神农本草经》成书于东汉道家谶讳神学最兴盛的时期，不可能不受到神秘主义和唯心主义的影响，所以书中“轻身不老神仙”之语比比皆是，而且将丹砂、云母、硝石、石英等药作为上品久服之药，自不免误人性命。而仲景《伤寒论》从临床实际出发，是大量治疗经验的记录和理论总结，自然剔除了《神农本草经》中的糟粕部分，因此至今仍对临床治疗有很好  的指导作用。
  3  用药方法
    东汉时期已根据药物的不同性能采用不同的制剂，《神农本草经》序例已经记载：“药性有宜丸者，宜散者，宜水煮者，宜酒渍 者，宜膏煎者，亦有一物兼宜者，亦有不可人汤酒者，并随药性，不得违越。”惜在具体用药上论之不详。从《伤寒论》中的例子来看，甘遂、大戟、芫花不入煎剂，现代研究亦证明其有效成分不溶于水；半夏不宜当散服，因其对局部有强烈刺激性，而此有毒成分不溶于水，经久加热后可被破坏；巴豆捣霜，以减轻毒性；阿胶烊化；芒硝冲服等等。采用不同的炮制和煎服方法可产生不同的疗效，如生附子回阳救逆，熟附子通络温阳；生姜发散水气，干姜温阳散寒；大黄后人攻下通便，与它药同煮或清热解毒、或活血化淤；沸水冲服，取其轻清之气，又可泻热消痞。具体运用中，又可选用最适宜的剂型以发挥最大的治疗效果，如治疗水气病诸方多用散剂，可减少水分的摄取，如五苓散、文蛤散、牡蛎泽泻散等；病情较缓或较复杂，需长期服药者，可选用丸药，如理中丸、麻子仁丸、乌梅丸；对于一些难溶性药物，仲景往往采用先制丸药，再煎丸的方法，保证药效的发挥，如抵当丸。这些都是对《神农本草经》用药方法的详细阐述和发挥。
    <神农本草经》在毒性药物的运用上主张采用逐步渐进的方法，“若用毒药疗病，先起如黍粟，病去即止；不去，倍之，不去，十之，取去为度。”仲景在运用同类药物时也十分注意这一点，如应用附子，回阳救逆之四逆汤用生附子一枚，相当于今日15 g左右，剂量并不大，如身体强健者可用大者一枚，不超过30 g；病情深入后，用通脉四逆汤，剂量才加倍。但是并非一贯如此，如治疗痹证用熟附子，早期病邪初犯，正气尚盛，治当一鼓作气，故桂枝附子汤中用三枚附子；后期病邪已深，缠绵不去，而正气渐衰，峻猛祛邪之剂亦当减少，故白术附子汤、甘草附子汤中只用二枚附子。所以，仲景用药，具体病情具体分析，既有原则性，又有灵活性，才效若桴鼓。
    《神农本草经》对服药的时间亦有所论述，序例中有云：“病在胸膈以上者，先食后服药；病在心腹以下者，先服药而后食；病在四肢血脉者，宜空腹而在旦；病在骨髓者，宜饱满而在夜。”《伤寒论》中虽无相应的记载，但对六经病欲愈候的论述与此有暗合之处，皆是依照天人合一之理，充分调动自然界和人体的有利因素，发挥治疗的最大效果。
3  药证关系
    《神农本草经》虽为药物学专著，但对于病证治疗方面亦提出了一定看法。如序例中提到“欲疗病，先察其原，先候病机，五藏为虚，血脉未乱，精神未散，服药必活；若病已成，可得半愈；病执已过，命将难全。”可作为诊病并判断预后的指导原则，也即是仲景辨证论治的重要组成部分。而“疗寒以热药，疗热以寒药；饮食不消，以吐下药；鬼注蛊毒，以毒药；痈肿创瘤，以创药；风淫，以风淫药，各随其所宜”的提出，说明该书不仅“序药性之源本”，而且已开始“论病名之形诊”。据谭同来等统计，全书记载药物主治病证共170多种，包括内、外、妇、儿各科疾病。在叙述药物功用时，已经注意药证对应、主治互参，而且注意记述多味药对应一个病证，如麻黄、杏仁、干姜、五味子均主“咳逆上气”，黄连、赤石脂均主肠湃。而《伤寒论》中，前四味皆是治疗咳喘的主药，干姜、五味子相配，辛散和酸敛结合，更是治疗咳喘的重点药对，广为应用。而黄连、赤石脂虽都可治疗泄泻，但其所主病证的病机有根本不同，一治湿热致泻，功效清热燥湿，如葛根芩连汤；一治久泻滑脱，功效涩肠止泻，如赤石脂禹余粮汤、桃花汤。这种具体病因病机的区别在《神农本草经》中还未曾反映，在《伤寒论》中才达到完善，但《神农本草经》开始对药物应用进行归纳、并提炼出功效以指导临床的药证对应的记录可视为《伤寒论》方证对应之肇始。
    总之，仲景《伤寒论》无论从药学理论还是临床应用来看，都深得《神农本草经》之旨，不仅继承了其中的精华部分，而且多有创新，使<本经》的药物学理论走向临床，并且发挥了最大疗效。其中更有深奧和未知未详之处值得我们进一步研究。