唐黎群:潘智敏主任医师治疗脑动脉硬化症经验

脑动脉硬化为脑血管的慢性变性与增生性改变，是脑血管闭塞或破裂出血的重要因素。如病变广泛，但并未造成脑梗死和出血，反使脑血流普遍地减少并影响脑功能，即为脑动脉硬化症，常见于中老年患者。潘智敏主任医师系浙江省名中医，首批全国500名国家级名老中医药专家之一一一杨继荪教授的学术继承人，从事老年病临床及科研二十余年，．临床辨证用药多有特色。现将其治疗脑动脉硬化症经验介绍如下。
l  病因病机
    潘师认为脑动脉硬化症临床上并无特别相对应的中医病名，但因其临床表现常为头痛、眩晕，失眠、健忘、痴呆、四肌麻木等，故可归属于祖国医学“头痛”、“眩晕”、“痴呆”等范畴(亦有人建议归为“脑络痹”)。历代医籍皆有相关论述，如《证治汇补》“眩者，言视物皆黑；晕者，言视物皆转。二者兼有，方曰眩晕”。《景岳全书》亦列有“癫狂痴呆”专篇．潘师结合临床认为脑动脉硬化症病因上多责之虚、痰、瘀及脂毒等，尤其强调肾虚、血瘀及脂毒为患。并且认为血瘀是脑动脉硬化症的主要病理基础，肾虚、痰阻及脂毒是重要病因，其病位在脑与血络。肾虚之说，《灵枢．海论》认为“脑为髓海”，而“髓海不足，则脑转耳鸣”。年高者．肾精不足、骨髓亏空，而见脑转耳鸣等。年老体虚，阴液不足，血脉不充，血液凝聚，脑络血脉不充、不畅，亦可发为本证。正如王清任所云“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。而痰阻亦早有相关论述，汉代张仲景认为痰饮是眩晕发病的原因之一，为后世“无痰不作眩”的论述提供了理论基础。脂毒则相对应于现代医学中的脂质代谢障碍、高脂血症之说，潘师认为脂毒作为老年性疾病及代谢性疾病中重要的病理产物及病因应加以特别注意。脑动脉硬化症的病机可归纳为年高体衰，肾阳不温，五脏薄弱，脾胃运化机化不足，若多食肥甘厚味，易变生痰浊、脂毒，上犯脑络，阻滞血行，蒙痹清窍；或素有瘀血，痰、脂与之交阻，亦阻碍血行，可为脑动脉硬化症之肇机；况且痰浊、脂毒亦可黏着脉道，以至血液循行不利，发为脑动脉硬化症，变生诸症，如头痛、眩晕、痴呆等。现代医学认为脑动脉硬化症的病因与脑动粥样硬化相同，目前尚未完全阐明其机制，但公认的主要危险因素有脂质代谢障碍、血压升高、糖尿病、吸烟、肥胖等。诊断时因脑动脉硬化症临床上缺乏特异性表现，所以明确诊断比较困难，一般从年龄、临床表现及实验室检查综合判断。血生化、血液流变学、脑电图、TCD、CT、MRI有助确诊。患者多同时伴有眼底动脉硬化、冠状动脉硬化、肾动脉硬化及周围动脉硬化等。
2  分型论治
    结合临床脑动脉硬化症常可分为肾亏血瘀、痰瘀胶阻两型。(1)肾亏血瘀型：《素问．阴阳应象大论》谓“年四十而阴气自半，起居衰矣；《灵枢．海论》认为“脑为髓海”，而“髓海不足，则脑转耳鸣”。症见头痛久发不已，眩晕且胀，少寐健忘，视力衰退，两目干涩，或痴呆，伴神疲乏力，耳鸣，腰酸膝软，步履不稳，夜尿频多，舌质紫黯，舌下瘀筋明显，苔薄腻，脉结代。治以补肾滋髓，活血通络。方予左归丸，亦可改汤剂化裁使用。或以何首乌、枸杞子、生地、熟地、杜仲、桑寄生等培本固肾，葛根、川芎、降香、赤芍、丹参、郁金等活血化瘀、畅通血脉．若兼水不涵木、肝阳上亢者可加平肝、镇肝之品，如龙齿、紫贝齿、钩藤、刺蒺藜、制蜈蚣、川芎、葛根等；伴肝火上炎者可予黄芩、柴胡、龙胆草、决明子、白菊花、天麻等清肝、平肝之品；血瘀明显者加桃仁、莪术、川芎、葛根等。(2)痰瘀胶阻型：年高者，脾胃薄弱，运化机能不足，若多食肥甘厚味或壅补过度，易变生痰、脂内聚血络，阻滞血行，而蒙蔽清窍，发为眩晕等。症见形体肥胖，头痛，伴头重如蒙，胸闷作恶，呕吐痰涎，食少多寐，表情淡漠，舌质紫黯，舌下瘀筋明显，苔黄膩或薄腻，脉结代或弦滑。代谢综合征患者．临床多见于此型。治以化痰祛浊，活血通络。方予半夏白术天麻汤，可加山楂肉、泽泻等。痰蕴发热或食积化热见苔黄腻者加莱菔子、神曲、黄连、栀子等。另应要求患者控制体重，改善饮食结构，有高脂血症者应同时行降脂治疗。脑动脉硬化症尚无特效疗法，病程常较长，而冬令膏方作为中医药特色治疗方法之一，是慢性病调治的有效方法，也是保健养生的较好选择。各类慢性疾病患者和体质较弱者通过应用冬令膏方的调理可以起到扶正固本的作用。
3  典型病例
    蔡某，女性，76岁，2005年12月15日就诊。主诉：反复头晕头痛20余年，加重3d。既往有尿路感染史。现症：头晕头痛，心烦易恼，眠差，多梦，手麻，便秘，舌质紫黯，舌下瘀筋明显，苔薄白，脉细弦。Bp 150／90mmHg。辅助检查：血生化示TC、TG、LDL—C均升高；TCD示脑动脉硬化、脑供血不足；X线示第5、6颈椎骨质增生；眼底检查示眼底动脉硬化Ⅱ度。西医诊断为脑动脉硬化，脑供血不良。中医诊断为眩晕；辨证属肾阴不足，虚阳上越，血行欠畅。治以益气养阴，潜阳活血。处方：党参12g，枸杞子12g，龙齿20g，紫贝齿18g，白菊花9g，决明子20g，炒丹参18g，葛根15g，赤芍12g，炒柏子仁9g，猪苓15g，炒山楂肉12g。7剂后自感登楼轻松，头晕、头痛、失眠等症状均有改善，大便亦不秘结。继续给予膏方调养：党参150g，太子参60g，黄芪100g，炒当归100g，制何首乌100g，枸杞120g，生地、熟地各100g，五味子60g，山茱萸肉60g，菌灵芝90g，炒杜仲100g，制黄精150g，明天麻100g，钩藤300g，制蜈蚣60g，刺蒺藜90g，葛根150g，炒丹参180g，川芎120g，赤芍90g，白菊花90g，生山楂肉150g，炒柏子仁120g，炒酸枣仁100g，紫贝齿150g，决明子150g，白花蛇舌草150g，凤凰草150g，红枣250g，炒陈皮90g，阿胶250g，龟板胶100g，鹿角胶60g(先炖)，冰糖300g。
    按：本例系脑动脉硬化、供血不足所致之眩晕，并有第5、6颈椎骨质增生，故眩晕时作，上肢麻木。又气虚易感，阴虚而阴津不足则心烦、便秘。故给予补益气阴、潜阳宁心、活血通络之法标本兼治。本例为慢性疾病患者，通过冬令膏方的调理可以起到扶正固本的作用，故给予膏方调理。但临床应用时要注意以下五点：(1)顺应天时。深冬严寒，传统进补配方往往偏于热性。但因南方人体质属性多趋“热性”且临床有许多体重超标属痰湿偏盛的人群。与此相适应，传统膏方应作相应的调整，如糖尿病、高血脂、脂肪肝和肾病患者不宜选用温补及脂腻的膏方。(2)补之有道。因每剂膏方多是连服数月，而疾病则可一日数变，故若是慢性病的急性期，宜以汤剂为主，而若为慢性疾病恢复期或久治难愈之疾病需长期调理者，方可选用。(3)因人而异。根据各人的综合因素进行辨证分析，确定阴阳气血、脏腑归属及经脉气血等偏盛偏虚而辨证论治。(4)切勿以为“膏方纯补”，应使补而不滞，补而不壅，补而不闭，巧妙运用“通”、补”之道，圆机活法，以清灵为要，方可取胜。(5)以下人群勿滥服膏滋药：急性疾病或伴有感染者；慢性疾病急性发作期和活动期；胃痛、腹泻、外感发热者。