冠心病中医学称之为“胸痹”、“真心痛”、“厥心痛”等，其病机历来认为是阳气虚或阳气不能通达所致。如《素问。痹论》云：“心痹者，脉不通。”这里的心痹，脉不通，当为阳气本虚或寒邪伤阳而致阳气不能通达、心脉痹阻之义。又如《素问．举痛论》云：“寒气人经而稽迟，泣而不行…卒然而痛。”这也是说卒然而痛发生的原因是由于寒凝经脉、阳气不能通达所致。故冠心病之病机是阳气不能通达，冠心病之治法须是通阳。通阳之法可补可消，关键在于一个“通”字。张仲景首开胸痹通阳治法之先河，如创瓜蒌薤白系列方以辨证治之。笔者遵经之旨，用通阳法治胸痹，更将通阳法扩展和赋予新义，总结出通阳三法：一日和少阳以通心阳，二曰温肾阳以通心阳，三日温脾阳以通心阳。现将笔者运用通阳法诊治冠心病之心得叙及于下。
l 和少阳、温胆化痰以通心阳
少阳包括足少阳胆与手少阳三焦之脉，手足少阳 在经络上互相联系，即足少阳胆经之脉行于两胁，手少 阳三焦之脉络心包。又，胆附于肝，在五行上属木，心属火，胆与心成母子关系，所以说胆心相通。若少阳胆经失和并三焦不得宣通，则心阳不通，气机不得宣畅；或烦满，或攻胸胁，而成胸痹之证。如《灵枢。经脉》指出： “胆足少阳之脉，是动则病口苦，善太息，心胁痛，不能转侧，甚则面微有尘，体无膏泽。”
临床表现为胸憋、胸胁痛，或痛连肩臂；口苦、咽干、头晕、目眩，或伴有耳呜、耳聋；舌边尖红，苔黄腻，脉弦或弦滑。临床广泛应 用于稳定型心绞痛，或不稳定型心绞痛，或心肌梗死及梗死后心绞痛而见(兼)实热征象者。事实上，冠心病之 实证常见，且表现为少阳实之证。如冯世伦先生亦曾这样说：“冠心病常见的气短常属邪实之证，如果这种气短又伴见胸胁背痛、胀满、口苦咽干、大便干结等，则属痰饮瘀血阻于半表半里之实证。治宜和解少阳、祛痰化瘀”。故本证应辨为少阳失和，胆郁痰扰，致心阳痹阻，其治法为和解少阳，温胆化痰以痛心阳。少阳通则心阳通，少阳通则诸阳通(少阳乃诸阳运行之枢)，故和解少阳即是通阳。其代表方为柴胡温胆汤(小柴胡汤合温胆汤)，方中以小柴胡汤和解少阳，温胆汤清胆化痰，使少阳枢机利，痰浊阴邪化，胆心之阳气通，而心脉通。若痰凝、阴寒较甚者加瓜蒌薤白白酒汤。
2 温肾阳以通心阳
胸痹之病机，张仲景在《金匱要略》里认为是“阳微阴弦”。如《金匱要略．胸痹。心痛短气病脉证治》篇云：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也；今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”对于阳微阴弦，《医宗金鉴．金匮要略注．胸痹心痛短气病脉证并治第九》释为“阳微，寸口脉微也，阳得阴脉为阳不及，上焦阳虚也；阴弦，尺中脉 弦也，阴得阴脉为阴太过，下焦阴盛也……”。上焦阳虚即心阳虚，下焦阴盛系肾阳虚所致，即肾阳虚所致痰饮水寒过甚。故“阳微阴弦”就是心肾阳虚所致的阴寒上乘，胸阳痹阻，非止心阳虚。而在心肾阳虚的病理中，肾阳虚是根本。如《素问．脏气法时论》云：“肾病者…”虚则胸中痛。《金匮要略》对真心痛之阳虚寒凝心脉，疼痛较甚者用乌头赤石脂丸主之，即是温肾阳以通心阳 之义。近贤姜春华先生亦认为：“心阳之虚，其本在肾。”
故冠心病表现为心肾阳虚之征象：胸憋、胸痛，甚则心 痛彻背，背痛彻心，遇寒则甚，常于夜间或感寒时发作，伴畏寒肢冷或四肢逆冷，舌质黯，苔白腻，脉弦紧。临证多见于自发性心绞痛，或不稳定型心绞痛以及急性心肌梗死或梗死后绞痛。其治以温‘肾阳以通心阳，或心肾同治。常用参附汤加减，方中附子有温三阳之功，即下温肾阳，中温脾阳，上温心阳，人参则益气通阳，兼助心肾之阳。若阳虚痰痹者用瓜蒌薤白桂枝汤加菟丝子、淫羊藿、人参之属。
3 温脾阳以通心阳
脾胃与心以经络相联系，足太阴脾之经脉属脾络胃，其支者，复从胃，别上膈，注心中。《素问。平人气象论》云：“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。”虚里即心尖搏动处。可见心与脾胃关系密切。若脾病则心气不足，脉道不利，如《素问’太阴阳明病篇》云：“今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气曰以衰，脉道不利。”《诸病源候论》说：“心痛而不饮食者，积冷在内，客于脾而乘心络故也。心，阳气也，冷，阴气也。冷乘于心，阴阳相乘，冷热相击，故令痛也……”。《症因脉治。胸痹》亦说：“胸痹之因，饮食不节，饥饱损伤。”临床上亦常见到冠心病心绞痛发作严重者，常可伴有恶心呕吐、胃脘胀闷、嗳气等消化道症状。亦有一些心绞痛病例则只表现为上腹痛，而无胸痛之诉。故治这类胸痹时应心胃同治。《金匱要略。胸痹心痛短气病脉证治》开心胃同治之先河，其云：“胸痹，心中痞，气结在胸，胸满胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”此之枳实薤白桂枝汤是通心阳之方，而人参汤(即理中汤)即是温补脾阳之方，是以温脾阳而通心阳。今人陈可冀先生亦常从脾胃论治，而用心胃同治之法。如用保元汤、归脾汤等治疗冠心病心绞痛常获良效。取其中气盛则宗气旺，心脉自通之义。本型辨证为脾(胃)阳虚，胸阳痹阻。临床常见于劳力性心绞痛，亦见于其他类型的心绞痛，症见胸痛隐隐，心悸怔忡，气短乏力，胸闷，眩晕，脘腹胀痛，或畏寒肢冷，舌淡暗，脉细弱涩滞。治以温脾阳以通心阳。常予人参汤为主，或合保元汤加减，在此基础上若兼有痰瘀阻滞者加通阳、化痰、祛痰之品如瓜蒌薤白桂枝汤，以及丹参、川芎、三七等。
4 讨 论
4．1 从心为阳中之太阳认识冠心病。《素问．生气通天论》曰：“心者，生之本，神之变也……为阳中之太阳，通于夏气。”也就是说，其主血脉与主藏神均与阳气有关，是以阳气为先，并非以血脉为先。如刘渡舟先生曾说：“近世医者只知‘心主血脉’，‘诸脉系于心’，一见心脏病每以大剂活血，欲通心血管之瘀塞，不知心为阳中之太阳，其生理特点是以阳气为先，而并非以血脉为先”。
4．2 对冠心病之心阳虚的理解以及对通阳治法的理解。现代研究多认为，冠心病之病机是心阳虚加痰瘀。如曹洪欣等认为：冠心病发病的病理基础是心脏阳气不足，即心功能减退，无力鼓动血液运行，而致血行缓慢，渐致瘀血；阳气虚，津液不化亦可聚湿生痰，则瘀血痰浊痹阻心阳。而对心阳虚的理解不应只理解为心阳本虚，除了心阳本虚外还应包括痰饮、瘀血阻遏阳气，寒邪损伤阳气等。而阳气本虚和邪气阻遏阳气造成的结果均是阳气不能通达，从而使心脉痹阻，发生心痹或胸痹。故应将冠心病病机心阳虚之说法改为心阳不达或心阳痹阻为妥，而冠心病之治则也应是通阳，绝非单纯补阳。通阳既包括补阳、扶阳，亦包括了化痰、祛瘀、温经散寒等祛邪法则在内，如笔者之通阳三法即是如此。
4．3 冠心病之阳虚是少阴阳虚，是心肾同指，而且主要是指肾阳虚。如《素问．脏气法时论》所谓：“肾病者……虚则胸中痛”。又如《金匱要略》谓胸痹之病机是“阳微阴弦”，并说：“所以胸痹心痛者以其阴弦故也”。阴弦即指肾阳虚所致的下焦阴寒盛。另，临床上心阳虚、心功能不全者往往见有肾阳虚证，如喘息、浮肿、肢冷、冷汗淋漓等。而用参附汤治之即是心肾同治。虽然心肾阳虚是冠心病的病理基础，但心肾阳虚时并非直接造成胸痹，只有当阳虚至阳气不通即阳气不能温通，不能通达时，才能导致胸痹的发生。这就是说有个量的问题。
4．4 结合现代研究，心阳虚时导致的痰浊瘀血常表现为脂代谢紊乱，认为“血脂升高是痰、瘀的微观表现”；心阳虚时又可使血小板功能异常，从而使血管内皮损伤，粥状斑块形成，管腔狭窄，血栓形成，而发生冠心病(胸痹)。故通阳即包含了降脂和抗血小板凝集之义。
作者：
张德贵