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难治性高黄疸是一中医学术用语，属“黄疸病”范畴。目前临床中对难治性黄疸的诊断并不拘泥于“十八日为期”，凡黄疸病程超过1月以上，血清总胆红素(TBI L)值≥171umol／L，且经常规退黄治疗，TBIL不降反升者称为难治性高黄疸。
l对象
l．1患者来源
患者均为麻城市中医院感染科2006年3月一2007年12月期间的住院病人，其中男9例，女4例，年龄26～60岁，平均(41．3土11．30)岁；肝炎病程10～27年，平均(18．144-7．31)年。入选病例均于加用化痰活血中药前，分别采用中医治疗及西医规则综合治疗(含血浆置换支持治疗)至少1个月，总胆红素≥171umoi／L，且持续不退。
1．2诊断标准
慢性乙型肝炎重度、慢性重症乙型肝炎、肝炎肝硬化的诊断参照2000年全国传染病与寄生虫病学术会议所修订的《病毒性肝炎防治方案》。临床诊断(以出院诊断为准)发现慢性乙型肝炎重度8例，其中合并肝炎肝硬化5例；慢性重症乙型肝炎5例。中医症状体征分级量化参照中华人民共和国卫生部《中药新药临床研究指导原则》(2002年5月)标准。1．3病例纳入标准
①年龄在18～60岁之间；②生化检验示血清TBIL≥171umol／L、ALT<80U／L、AST<80U／L、CHOL>3．9mmol／L、TG>O．7retool／L。影像学B型超声波示肝脏右叶斜径~140mm；③化痰活血法使用前，血清总胆红素呈上升趋势；④血清HBsAg阳性者；⑤中医辨证符合痰阻血癖证，如肢体困重、乏力倦怠、纳呆、肝区疼痛、舌暗、苔白厚腻、脉弦滑等；⑥经本法治疗2周以上；⑦依从性好的患者。
2方法
2．1研究方法
所有病例均在原来的西医综合治疗基础上加用化痰活血中药，并随患者临床征候进行加减。中药基础方主要药物：赤芍34～60g、厚朴15g，积实15g、生大黄15g、制半夏12g、陈皮15g，获答15g、茵陈30g、泽泻30～60g。连服2周为1个疗程。
2．2统计学方法
采用SPSS 11．O软件包进行统计分析。计数资料采用均数士标准差的记录方式，对两样本均数进行t检验。
3结果
3．1化痰活血中药对临床症状体征积分的影响
应用化痰活血中药2周后症状体征改善不明显(P>0．05)，第4周开始显著改善(P<O．05)，第6、8周较治疗前亦有显著差异(P<0．01)，与第2周相比差异显著(P< O．05～0．01)。
3．2化痰活血中药降低胆红素的总体疗效
13例患者中有2例因第4周出现自发性腹膜炎而自动放弃中药治疗，剩余11例患者中有5例至疗程第8周总胆红素降至51．3umol／L以下，显效率45．5％，4例黄疸降至171umol／L以下，但仍高于51．3umol／L，有效率36．3％；总有效率81．8％，无效率18．2％。
3．3化痰活血中药治疗前后胆红素的动态变化
TBIL在治疗前较入院时升高33．3％，提示规则治疗未能有效阻止TBIL的上升趋势，应用化痰活血中药后 TBIL出现下降趋势，以第 4周至第6周下降幅度最大，约26．1％，表明中药在第4周后发挥作用明显。不同疗程中 TBIL与DBIL均较治疗前显著下降(P<O．05～O．01)，显示出化痰活血法退黄的独特疗效。不同疗程的TBIL两两之间比较只有第2周与第4周间无显著差异，其余组间差异明显(P<O．05～O．01)。DBIL、TBIL治疗前较人院时显著升高(P<O．01)，服用中药后各疗程较治疗前均显著下降(P<O．01)。
3．4化痰活血中药治疗前后血脂及载脂蛋白的动态变化
CHOL及TG在人院时平均值低于正常参考值，治疗前较入院时显著升高(P<O．01)。CHOL在服用中药后第2周与治疗前无显著差异，4、6、8周均较治疗前逐渐下降(P<O．05～O．01)。TG在疗程中第2、4、6周与治疗前均无明显差异(P>O．05)，至第8周才有显著差异(P< O．05)。HDL与LDL在治疗前较入院时均显著升高(P< O．01)，不同疗程中除HDL在第8周较治前显著升高外，其余与治疗前相比均无显著意义。
3．5化痰活血中药对肝脏其它生化指标的影响
ALT、AST在治疗前较入院时均显著下降(P<O．01)，表明加用化痰活血中药前肝脏炎症已有所缓解，至疗程第8周两者较治疗前均显著降低(P<O．01)；GGT在治疗前较入院时显著升高(P<0．01)，疗程第4、6、8周均较治疗前显著下降(P<O．05～O．01)；ALB在整个疗程中变化不明显；PTA在疗程2、4、6、8周中均较人院时显著改善(P<0．05～O．01)。
4结论
对于部分难治性高黄疸患者适用化痰活血法，在生化指标方面主要表现为淤胆现象严重，表现为DBIL、TBIL、 GGT显著增高，伴有血脂4项(CHOL、TG、LDL、HDL)的升高。因此本研究也提示笔者在对难治性高黄疸进行辨证论治时，可以将西医的一些现代检测指标纳入中医辨证体系中，有利于中医“证”的规范化和客观化研究。在准确辨证的前提下，笔者采用化痰活血法治疗此类特殊证型的难治性高黄疸，发现能显著降低TBIL，升高PTA，调节血脂，并改善淤胆现象，显著降低DBIL、TBIL、GGT，此外尚可缩小肝右叶斜径，改善患者预后。
5讨论
难治性高黄疸是一中医学术用语，属“黄疸病”范畴，是对一类黄疸患者临床特征及对药物反应性的总体概括，西医并无此概念，它可见于现代医学中重度慢性肝炎、急性重型肝炎、亚急性重型肝炎、慢性重型肝炎、重症淤胆型肝炎等。难治性高黄疸中医病机复杂，目前尚无规范统一的辨证标准，其治法更是仁者见仁，智者见智。我们在临床中发现一种特殊类型难治性高黄疸，除具有常见的痰阻血瘀征候如肢体困重、乏力倦怠、纳呆、肝区疼痛、舌暗、苔白厚腻、脉弦滑等外，现代检测手段还发现有明显的淤胆现象和肝脏肿大，结合现代医学观点，笔者提出“肝炎后肝细胞脂肪变可导致高黄疸持续不退”的假设，并联系目前研究进展，从“痰湿”人手，自拟“化痰活血”方应用于临床，结果证实该法能有效降低TBIL，缓解淤胆现象，抑制肝细胞脂肪变性，对血脂、凝血功能、影象学指标等有较好改善，并能缩短疗程，减少并发症的发生。由此笔者提出的“肝细胞脂肪变致高黄疸持续不退假说”被If缶床实践所证实，“化痰活血”法对于该类难治性高黄疸患者无疑是一个良好的选择。但笔者的研究尚有不足之处，首先，符合本课题条件的病例数较少，未能进行科学的随机、双盲、对照研究，不符合循证医学的要求；再者，肝细胞脂肪变只是通过临床疗效逆向推断的假说，缺乏病理学方面的依据。因此今后应在临床上继续积累病例，设计严格的临床研究方案，并广泛开展动物实验，从细胞生物学及分子生物学方面进一步阐明机理，为临床应用提供理论基础。