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失眠，中医称之为“不寐”、“不得眠”等，是指不能获得正常睡眠，以睡眠时间、深度及消除疲劳作用不足为主的一种病证。老年失眠症是指特发于老年期的原发性失眠，是困扰老年人的常见病症，长期的失眠严重影响了老年人的生活质量，加重和诱发老年人的躯体疾病，并常伴有情绪、心理的改变…。现代医学常用的安眠镇静类药物(如苯二氮卓类)往往容易产生成瘾性和耐药性，且不良反应较多，甚至损害患者的认知功能，停药后又易出现戒断症状。相对而言，中医药对老年失眠症的病因病机具有独特的认识，采用辨证论治方药治疗老年失眠症临床疗效显著。笔者现就近年来中医辨证论治老年失眠症的相关研究综述如下。
1心血不足证
《灵枢·营卫生会》对“老人之不夜暝者”的病因病机论述为“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑”。《难经·四十六难》曰：“老人卧而不寐，少壮寐而不寤者，何也?经言少壮者，血气盛，肌肉滑，气道通，荣卫之行不失于常，故昼夜精，夜不寤也。老人血气衰，肌肉不滑，荣卫之道涩，故昼夜不能精，夜不得寐也。”清·张景岳《景岳全书》言：“无邪而不寐者，必营血之不足也。营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍。”张璐《张氏医通·不得卧》有“年高心血衰不寐”之说。由此可见，营血不足、心失所养、神魂不安是导致老年失眠症的重要因素。李氏认为，老年体衰，阴亏血少，闲而多思，劳伤心神，血不养心，神无所依易致失眠，治以《石室秘录》中的安寐丹随证加减，使心血自生，心神遂安。张氏等认为，老年人不寐多由年迈血少，心血不足，心失所养而致，以丹参注射液合加味柏子养心汤益阴血、补心营，心有所养，神有所归，则能安寐。谭氏等认为，本病主要病变在心，因营血亏虚，心失所养而致，治疗上以育阴养血、安神开郁为法，又兼顾补肾，予以黄连、阿胶、青龙齿、炒酸枣仁、琥珀粉、青皮、郁金、茯苓、枸杞子、生地黄、龟甲、山药组方治疗，疗效颇佳。
2心脾两虚证
张景岳《景岳全书·不寐》云：“劳倦、思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠。”林佩琴《类证治裁·不寐》认为“思虑伤脾。脾血亏损，经年不寐”。可见，老年人本已脏腑虚损，功能娇脆，稍逢劳逸失调或思虑过度，更易损伤心脾，脾虚气弱，运化不健，致使气血乏源，不能上奉于心，心神失养而致失眠。因此，心脾两虚、心神失养也是老年失眠患者的临床常见类型。
陈氏等根据临床上影响中老年人生理改变和睡眠结构发生紊乱的因素，采用自拟养心安寐汤治疗心脾两虚证失眠，其重点在于益气补血、健脾养心，使脾气健旺而后天有源，心气心血充足，神明得以供养，心脏藏神，神内守而寐。黄氏等对气血亏虚、心脾不足型老年失眠症，治以补脾益气、养血安神，方选归脾汤加减。王氏认为，老年人肾气衰，火不生土，血液化源不足，常出现心脾两虚，神不守舍而失眠不寐，故治以益心脾、调营血、补气安神，方用自拟安卧如神汤，收到良好效果。
3心胆气虚证
情志失常，暴受惊恐，易导致心虚胆怯，决断无权，神魂不安，夜不能寐。程国彭《医学心悟·不得卧》云：“有惊恐不安卧者，其人梦中惊跳怵惕是也，安神定志丸主之。”沈金鳌《沈氏尊生书·不寐》云：“心胆俱怯，触事易惊，梦多不祥，虚烦不眠。”王氏认为，心胆气虚证多表现为不寐易醒，胆怯心悸，触事易惊，气短自汗，倦怠乏力，舌淡，脉弦细。治宜镇惊安神、补益气血。药用龙齿20 g，茯神15g，人参15g，石菖蒲5g，茯苓10g，酸枣仁15g，川芎10g，知母10g。若惊动不安重者加龙骨5g、牡蛎5g。临床收到较好疗效。
4心肾不交证
老年人多有肾阴不足，阴衰于下，不能上奉于心，水火失济，心火独亢，火盛神动，心肾不交，神志不宁以致失眠。《景岳全书》云：“真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”《辨证录》日：“人有昼夜不能寐，心甚躁烦，此心肾不交也，盖曰不能寐者。乃肾不交于心；夜不能寐者，乃心不交于肾。今日夜俱不寐，乃心肾两不相交耳。夫心肾之所以不交者，心过于热，而肾过于寒也。”《冯氏锦囊·杂证·方脉不寐合参》认为：“壮年人肾阴强盛，则睡沉熟而长，老年人阴气衰弱，则睡轻微易知”。
叶氏等认为，老年人因其特殊的生理状态，脏腑功能逐渐衰退，肾气渐衰，肾精不足，真阴不升，真阳不降，易致水火不济，心火内扰而神不守舍，故其不寐好发且多见虚证，治疗上宜采用补肾填精法，方用地黄饮子合交泰丸去附子。刘氏也认为，老年人肾精亏虚，心肾不交，阴虚生内热，热扰心神而失眠，方用六味地黄汤加味治疗。另有杨氏nu以二仙汤为基本方，随证加减化裁，温补肾阳、滋补肾阴、调理阴阳平衡，治疗肾阴阳失衡之老年不寐；刘氏等采用名老中医的经验用方珍枣胶囊，养阴清热、潜阳宁神，治疗老年失眠之心肾不交证；朱氏用自拟百合知母安神汤辨证治疗，均获良好疗效。5痰热扰心证
饮食不节，宿食停滞，脾胃受损，酿生痰热，壅遏于中，痰热上扰，胃气失和，则不得安寐；若情志郁结，气郁痰凝，蕴久生热，胆失疏泄，胃失和降，痰热内扰，神魂不宁，亦可致不寐。《素问·逆调论》有“胃不和则卧不安”。《证治要诀》日：“不寐有二种，有病后虚弱及年高人阳衰不寐，有痰在胆经、神不归舍，亦会不寐。”《医宗必读·不得卧》认为失眠病因及治疗包括：“一日痰滞，温胆汤加南星、酸枣仁、雄黄末……一日胃不和，橘红、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲、山楂之类。”《张氏医通·不得卧》云：“脉滑数有力不得卧者，中有宿滞痰火，此为胃不和则卧不安也。”《医学心悟》提出：“有胃不和卧不安者，胃中胀闷疼痛，此食积也，保和汤主之……有痰湿壅遏神不安者，其症呕恶气闷，胸膈不利，用二陈汤导去其痰，其卧立安。”黄氏等对老年失眠之痰热内盛、上扰心神者，治以清热化痰、清心安神，方用温胆汤加味治疗；对食滞中脘、胃失和降者，治以消食导滞、降逆和胃，方选保和汤加味治疗。王氏对痰浊留中者，治以化痰浊、降心火、清心安神，方用自拟涤痰安神汤，临床获良效。
6肝火扰心证
老年人情志不遂，郁怒伤肝，气郁化火，肝火扰动心神，神魂不宁，以致不寐：或因情志所伤，肝郁乘脾，导致脾运不健而生湿热，湿热侵犯肝经而出现失眠。《景岳全书·不寐》日：“寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。”并在治疗方面提出“有邪而不寐者，去其邪而神自安也”。
曹氏等根据临床观察，认为老年失眠者多因情志所伤，郁怒伤肝，肝郁乘脾，导致脾运不健而生湿热，湿热侵犯肝经，郁火扰心，而致失眠，故治疗上采用清热利湿、养血益阴为法，方用《医方集解》龙胆泻肝汤加减治疗，效果显著。王氏…认为，血虚肝旺，魂不守舍，亦是老年人失眠的因素之一，患者常表现为难以入睡，即使入睡，也多梦易惊，化热者急躁易怒，无热者清醒而不得寐，治以疏肝气、化郁热、养血安神，方用自拟调肝养血安神汤。
7营卫不和证
《灵枢·口问》提出了睡眠的生理：“卫气昼行于阳，夜半则行于阴。阴者主夜，夜主卧……阳气尽，阴气盛则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”《灵枢．大惑论》曰：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴气虚，故目不瞑矣。”《诸病源候论》全书涉及睡眠病症的论述散在于十多卷中，在许多证候中也兼有睡眠障碍，并认为脏腑功能失调与营卫不和是失眠的主要病机。
张氏认为，年老体衰，营卫之气衰少，运行失常，气血阴阳相对平衡失调，神志不宁，是发生老人不寐的基本病机，因此，调和营卫，使营卫之气充足，运行正常，对治疗老年人不寐有重要的临床意义。治疗多重用滋补，以滋补肝肾、育阴潜阳、养心健脾、调补营卫为主，方以桂枝加龙骨牡蛎汤、归脾汤、酸枣仁汤为主方加减治疗，还可配合针灸、气功等治疗方法或中西药结合治疗。王氏认为，随着年龄的增长，人体有元气日衰、精血亏损、虚实夹杂、起病隐匿、易感外邪、多病相兼等发病特点，情绪波动、思虑劳倦、饮食不节等均可成为诱因而影响脏腑功能和营卫之气的运行，使卫阳营阴失于交合，阴阳失交，阳不入阴而不寐，治当以桂枝加龙骨牡蛎汤为基本方，调和营卫、和阴益阳、镇心安神，并分别予天王补心丹、黄连阿胶汤、归脾汤、安神定志丸加减化裁治疗相关证型。
8虚实错杂证
《灵枢·邪客》对“目不瞑”强调辨证求因、审因论治的原则，并提出了治疗方药。《灵枢·邪客》有“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪，饮半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至”。老年人因生理功能日渐衰退，脏腑机能渐趋低下，运化功能不足，易致病理产物滋生，在“以虚为主”的基础上，多夹杂痰、热、瘀等实邪而成虚实错杂证。
赵氏等采用自拟活血安神方为基础方进行加减治疗。认为正气亏虚是老年人的病机特点，然虚久必瘀，人在衰老过程中存在着潜在的血瘀证，“血瘀”既可成为老年失眠的致病因素，又可成为其病理产物；活血化瘀法是治疗老年失眠的重要法则，无论是以活血化瘀药物为主辨证配合其他药物，或以辨证施治为主配合活血化瘀药物治疗老年失眠均可获得较好疗效。
徐氏采用自拟健脾补肾通络汤治疗气血两虚、。肾阴不足、痰瘀阻滞心脉之老年失眠症，效果显著。谭氏等认为，大凡老年不寐之证既久者，病位主要在心，痰、热、瘀、虚为其主要的致病因素，用自拟益气活血安神汤补气血之不足、调阴阳之盛衰、通气道之涩滞治疗虚实夹杂之老年失眠，疗效满意。
9展望
综上所述，老年人具有脏气衰退、气血衰少、阴阳失济的病机特点，每因饮食不节、情志失常、劳逸失调、病后体虚等因素，导致心神不安，神不守舍；不能由动转静，阳盛阴衰，阴阳失交而致失眠，多以虚为主，虚实夹杂，证见心血不足、心脾两虚、心胆气虚、心。肾不交、痰热扰心、肝火扰心、营卫不和、虚实错杂等。中医药通过整体观念和辨证论治采取相应的治疗方法，疗效肯定，具有较大优势。但在该病的临床研究中，尚存在很多不足之处，如临床观察所采用的疗效标准、病例选择标准、样本量、对照组设立及用药等尚不完全统一，缺乏符合循证医学原则的大样本、随机、对照、双盲临床研究。此外，应用中医辨证论治方法治疗老年失眠症的具体作用机制不明，对药物明确的作用靶点、环节、途径，以及作用后的病理生理改变，相关文献涉及者较少：若能应用现代技术研究进一步探讨，将能更充分地展示中医药辨证论治的优势，进一步提高中医药治疗老年失眠症的临床疗效。