点击显示 收起
肛门直肠周围脓肿系肛管直肠周围软组织间隙急性感染所形成的化脓性病变，相当于中医的“肛痈”。笔者近5年来采用一次性根治术结合中药坐浴治疗肛周脓肿取得较好效果。现介绍如下。
1临床资料
1．1诊断依据参照《中医病证诊断疗效标准》中肛痈的诊断标准拟定。(1)局部红肿疼痛，有波动感，一般无明显全身症状者，多位于肛提肌以下间隙，属低位肛痈。包括坐骨直肠间隙脓肿、肛周皮下脓肿、括约肌间隙脓肿。(2)出现寒战，高热，乏力，脉数等全身症状，血白细胞总数及中性粒细胞增高，局部穿刺可抽出脓液者，多位于肛提肌以上间隙，属高位肛痈。包括骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、直肠黏膜下脓肿。
1．2一般资料118例本病患者均为我院肛肠科住院病例。其中男68例，女50例，年龄18—71岁，以28—52岁为多，病程3 d-2年。其中肛周皮下脓肿25例，坐骨直肠窝脓肿36例，直肠后间隙脓肿13例，直肠黏膜下脓肿4例，括约肌间脓肿31例，肛周多间隙脓肿9例。
2治疗方法
取侧卧位或截石位，常规消毒铺巾，腰俞穴麻醉。肛周脓肿寻找内口采取观察法、指诊法、穿刺法、美兰染色法等。
2．1手术方法
2.1．1切开内口引流术用于单一间隙脓肿，并且内口位于相对应的部位。如肛门皮下脓肿、单纯的坐骨直肠窝脓肿、黏膜下脓肿等。腰俞穴麻醉下常规消毒铺巾，从脓肿中心放射状切开脓腔，打开脓腔隔，放出脓液，进一步探查确定内口位置，用小号止血钳经脓腔从内口穿出。钳间切开内口及脓腔，清除内口周缘感染的肛肠组织以及脓腔内坏死组织，适当修整切口，使引流通畅。用双氧水及生理盐水反复冲洗脓腔，放置纱条填塞包扎。
2.1.2切开挂线引流术用于高位脓肿，如直肠后深间隙脓肿等。腰俞穴麻醉下在脓肿中心部位放射状切开脓肿，探查脓腔。用止血钳钳尖探查内口，并从内口穿出，切开内Isl与脓腔之间的皮肤、皮下组织。再用尖钳钳住橡皮筋穿过内口到脓肿切口处，收紧两端，结扎内口与脓腔之间的括约肌组织。若合并多间隙脓肿，可参考多切口引流术。用双氧水及生理盐水反复冲洗脓腔，放置纱条填塞包扎。
2．1．3多切口引流术用于多间隙脓肿，如肛管后间隙脓肿合并单侧或者双侧坐骨直肠窝脓肿，直肠后间隙脓肿合并骨盆直肠间隙脓肿等。腰俞穴麻醉下在脓肿波动最明显处，以肛门为中心，距肛缘2 cm以外，作一放射状切口，切开皮肤及皮下组织，以中弯钳伸入切口内，钝性分离脓腔隔，适当清除坏死组织。根据脓腔大小，在距舡缘20m以外作多处放射状切口，各切口之间的角度约为600，切口长度约等于脓腔深度，使各切口之间在皮下相通，形成对口引流的形式，并查清脓腔与内外括约肌和肛管直肠环的关系及内口位置，采用切开内口引流术或切开挂线引流术。
2．2中药坐浴所有病例术后24 h后方可排便，每次大便后使用中药坐浴。处方：荆芥l5g，防风12g，金银花30g，连翘30g，苦参20g，马齿苋30g，蛤蟆草30g，透骨草30g，苏木30g，生甘草10g将上药用纱布包好后，放入盆中加沸水3000 mL，浸泡15—20 rain，趁热先熏10 min；药液稍温后，再将创面彻底浸泡在药液中，清洗创面污垢；若伤l：3过多、过大及坐浴不方便者’可用50 mL空针抽取药液冲洗创面直达深部；坐浴时间约15 rain为宜。创面清洗后方用湿润烧伤膏油纱局部换药，每日1次，保持创面清洁。
2．3其它术后治疗使用广谱抗生素4—6 d，可选两种抗生素连甩其中首选硝唑类，因肛周感染多为厌氧菌感染。术后1周左右起开始定期肛诊，助引流避免形成假性愈合。若发现引流不畅，应及时修剪，必要时行二次手术。
3治疗结果
3．1疗效标准治愈：症状及体征均消失，伤口愈合。好转：症状改善，病灶或伤口缩小。未愈：症状及体征均无变化。
3．2结果本组中一次性治愈115例，需二次手术者3例。创口愈合时间为l5—37 d，平均愈合时间为24 d。其中40例随访2年，仅3例复发，其中1例遗有轻度的肛门畸形，肛门节制功能均正常。
4讨论
低位肛周脓肿从肛腺感染区开始，一次性切开整个脓腔及内口，切开彻底，引流通畅，切除了包括内口之肛腺感染区，清除了腐败坏死组织，消除了脓肿再发及肛瘘形成之隐患。而对高位脓肿施以挂线术，得到的是一种慢性“切开”和对口引流法。临床上看到由于挂线的紧缩刺激，逐渐扩大了内口和引流通道，内口虽然继续感染，但能确保引流通畅，故不会导致炎症扩散，有利于肉芽组织自基底部顺利生长。由于挂线的刺激使括约肌与周围组织发生粘连，边勒开，边修复，不致括约肌急剧离断，也不存在因切开内口而使创面过大，故无出血和肛门失禁的危险。
肛周脓肿一次根治术的成功与否在于切开脓肿时是否处理好内口，术中应切开或切除原发感染肛窦即内口，预防肛瘘形成。临床上可参照Goodsall定律并结合肛诊检查、肛门镜检查、探针检查、隐窝钩检查进行内口定位。此外，在高位脓肿的的处理中，还要重点注意肛门直肠环，这是控制排便的重要部位，不应轻易切断，最多可切断直肠环1，3以下的组织，否则易造成肛门失禁等后遗症。
我们采用中药熏洗，起到祛风清热解毒、活血消肿止痛作用。方中荆芥、防风、金银花、连翘清热祛风；马齿苋、蛤蟆草、苦参解毒燥湿止痒；透骨革、苏木活血消肿止痛。诸药合用，共奏祛风清热解毒、活血祛湿止痛的功效。此外，熏洗创面可保持局部清洁，达到控制病变，减少不良刺激，促进创面修复愈合的效果。