椎间盘转位术治疗腰椎间盘突出症

　　腰椎间盘突出症(1umbar intervertebral disc protrusion，LIDP)多因腰椎间盘髓核突出压迫其周围神经组织引起，临床表现为一系列症状。据世界流行病学统计，45岁以下人群中，本病为丧失劳动能力，甚至致残的首要因素；45～65岁人群中，本病发病率仅次于心脏病而位居第二。笔者对LIDP发病机理和治疗方法进行了大量的理论研究和实践探索，以全新的理念和视角对其进行了深入观察、探索和再认识，同时在此基础上自创椎间盘转位术诊治椎间盘突出症患者，收到满意疗效，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1．1一般资料220例LIDP患者均选自2007年8月至2009年3月我院门诊患者。临床随机分两组，治疗组l20例中男性80例、女性40例；平均年龄44．56(14～81)岁；病程3 d～32年，其中腰痛伴双下肢麻木、疼痛60例，单侧下肢麻木、疼痛59例，直腿抬高试验阳性87例；CT和，或MRl检查显示L4／5突出者72例、L5／Sl突出者42例、L3／4突出者25例；83例突出节段≥2个，52例分别合并黄韧带肥厚、小关节增生肥厚、椎管狭窄、腰椎滑脱。对照组100例中男性68例、女性32例；平均年龄45．32(21～78)岁；病程5 d～18年，其中腰痛伴双下肢麻木、疼痛45例，单侧下肢麻木、疼痛46例，直腿抬高试验阳性60例；CT和，或MRl检查显示L4／5突出者56例、L5／Sl突出者32例、L3／4突出者22例；63例突出节段≥2个，42例分别合并有黄韧带肥厚、小关节增生肥厚、椎管狭窄、腰椎滑脱等。两组患者在性别、年龄、病程及临床症状方面比较，差异无统计学意义(P>0．05)。

　　1．2病例纳入标准

　　①有症状的椎间盘破裂；②有症状的椎间盘退变；③腰椎外科失败综合征；④不能耐受手术者；⑤系统保守治疗无效者；⑥椎间盘术后椎间隙感染者。

　　1．3病例排除标准

　　①伴有脊柱肿瘤、重型椎管狭窄、重型骨质疏松、脆骨病、二度以上的腰椎滑脱、合并感染和肿瘤以及肢体瘫痪或大小便失禁者；②严重心脏病、高血压及其他严重内脏疾病患者；③体质极度虚弱者：④有出血倾向者；⑤合并感染期发热者；⑥病变椎间隙消失、融合或骨桥形成者；⑦骨骼内固定者。

　　1．4手术方法

　　1．4．1  治疗组：采用腰椎间盘转位术。手术器械及设备为椎间盘转位器、鸭嘴分离器、神经分离器、减压器、转位器、游离髓核刮除器等。主要附助设备为C型臂X光机。手术在x光机影象定位下进行。患者俯卧，消毒、铺单、定位、局部浸润麻醉成功后开始治疗。①病损椎间盘治疗：一般从患侧椎体后外方椎间隙进行，用减压器在纤维环造一2 mlrl的梅花型减压孔，以改变椎间盘内压强差方向，引导髓核向后突出方向转向外侧，造成椎管内突出的椎间盘组织回缩趋势，减小向后方的压迫。②椎间孔周围治疗：如有神经被纤维组织包裹的，用神经分离器分离松解神经根的黏连，注意防止神经的损伤。③椎管前方治疗：特制转位针由患侧椎间孔进入椎管直达突出部位，并用“回压”技法助突出组织回位。注意血管损伤，以防椎管内水肿。④刺激神经根治疗：在神经根旁用特制探针，采用针灸“烧山火”技法刺激、激活神经，特别是对麻木症状有快速恢复的作用。⑤移动受压神经根：如突出物难以回纳复位，可考虑将受刺激神经根从突出物旁移开。⑥刮除脱出：脱出的髓核可用刮除器从椎管内刮出体外。手术结束后创口针眼用创口贴覆盖。

　　1．4．2对照组：采用硬膜外注射配合推拿治疗…。①硬膜外注射：患者术前肌肉注射鲁米那0．19，静脉推注50％葡萄糖40lIll加维生素C l g(糖尿病患者禁用)。患者侧卧位，患侧在下，弯腰抱膝，选病变上一腰椎棘突间隙行硬膜外穿刺，缓慢注入硬膜外腔2％利多卡因10ml，地塞米松10 mg，维生素Bl2200099。②推拿：患者取仰卧位，骨盆对抗牵引10～15 min后按下述方法治疗：①抬腿加压法：患者仰卧，术者一手将患肢直腿抬高至900，一手在患者足底加压使其足背伸。分别在下肢外旋、正中、内旋位各下压10～15次。促使神经根作纵向运动，以松解黏连。②屈膝屈髋法：患者仰卧、屈膝屈髋。嘱助手双手按住患者双肩，术者两手按后突的髓核向前方位移。③侧方屈腰法：在屈膝屈髋的基础上做侧方屈腰，使患者的膝部达对侧肩颈前方，共10～15次，对侧相同。④脊柱侧扳法：患者仰卧位，助手固定患者肩部，术者双手握住患者双膝作脊柱侧扳，使腰部作旋转、前屈、侧弯运动，使椎板发生位移，关节囊牵伸，神经根所属区域容积相对增加，可缓解神经根黏连及局部压迫，减轻疼痛。⑤腰椎过伸加压法：患者俯卧位，助手用肘尖抵住突出椎间盘，术者用前臂合抱患者双膝用力提向病侧上方，使腰椎过伸，患者腹部距治疗床10～15cm，同时助手肘尖用力向下加压，共2～3次，以纠正腰椎生理弧度和侧弯畸形。

　　1．5术后康复

　　①由于手术创伤小，术后当日即可戴腰围下床行动，行小范围左右转身和下肢伸曲活动，休息为主，必要时可帮助按摩和被动活动肢体。②术后次日起可进行主动或被动床上及步行康复训练，包括仰卧直腿抬高、仰卧下肢骑车、仰卧腰肌、俯卧腰肌训练等。一般术后1～2周即可出院，并可恢复部分轻体力工作，避免重体力劳动及弯腰动作。15 d后去腰围进行腰部活动，2～3个月后恢复体力劳动及正常生活，但应注意腰部保护，避免受伤。

　　1．6疗效判定标准

　　分别于术后1周和3、12月后集中随访，参照Nakai疗效分级标准…：优：症状和体征消失，恢复正常工作活动：良：症状和体征明显消失，劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感，恢复工作；可：症状或体征明显改善，遗留轻度腰痛或下肢不适，可恢复适量工作及活动；差：症状或体征无明显改善，不能从事正常工作与生活。 

　　1．7统计学方法

　　应用SPSSl0．0软件。对两组术后l周和3、12月的优良率进行检验，P<0．05为差异有统计学意义。

　　2 .结果

　　全部病例均随访。治疗后，治疗组和对照组临床表现均有不同程度的改善。术后1周治疗组和对照组优良率分别为83．46％和64．68％，两组比较差异有统计学意义(2,2----4．82，P<0．05)。术后3月后，治疗组和对照组优良率分别为86．19％和69．08％，两组比较差异有统计学意义(x2=4．01，P<0．05)。术后l2月后，治疗组和对照组优良率分别为93．45％和71．04％，两组比较差异有统计学意义(x=4．40，P<0．05)。

　　3讨论

　　一般认为，腰椎间盘突出症是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征。随着现代工作、生活方式的改变，因各种原因导致的腰椎间盘突出的患者逐渐增多。以往对于椎间盘突出的患者多采用保守治疗，如牵引、按摩、整脊手法或局部神经阻滞等，虽然短时间内也可使症状减轻或消失，远期疗效不确定。至于常规手术治疗方法，自1934年Mixter和Barr首次报告腰椎间盘突出症以来，几十年来经历了后路全椎板、半椎板、开窗、人工椎间盘置换术等，至近年来的各种微创入路“去椎间盘”技术，但远期效果仍不满意，且创伤大、费用高；其机制得到部分阐述。1972年Spangfort在总结2504例腰椎间盘摘除病例时，发现约有30％的患者术后仍有腰痛。手术缓解骨、神经痛的效果与椎间盘突出的程度成正比，术后遗留背痛的发生率与椎间盘突出的程度成反比。Loupasis E71报道l09例传统腰椎间盘切除术后7～20年随访结果，近1/4的患者遗留严重的腰痛。即所谓腰椎外科失败综合征(fallback surgery syndrome。FBSS)。贾连顺认为，目前下腰椎手术的失败率和并发症有上升趋势。

　　本研究中，对照组采用骶管注射配合推拿治疗，其作用机制为：急性期激素及神经营养药物经骶管进入硬膜外腔，直接作用于神经根和脊髓，阻断疼痛的传导通路及恶性循环，解除病变部位的肌痉挛及血管收缩，促进局部的血液循环和炎症物质的吸收，从而起到消除炎症，解除疼痛的目的。对慢性病程急性发作者，骶管注射依靠液体容量压力通过硬膜外腔向椎间孔方向扩散，分离神经根黏连，抑制组织胺和其它毒性物质的释放，改善微循环，减轻细胞损伤，修复髓鞘促进再生.根据病情配合适当推拿手法，将有助于改善病变椎间盘和神经根的比邻关系、松解神经根黏连，并调整、优化相应脊柱的序列和曲度。

　　治疗组采用腰椎间盘转位术治疗，该术式为黄枢教授在古代九针和针灸技法的启示下设计的一种新型针法微型外科手术，其治疗机制由2个效应构成，①“堤坝效应”，即认为椎间结构应相当于堤坝，纤维环相当于堤，而髓核相当于堤内的水。当水的局部压力过大，堤坝局部结构被损坏并压向外方即形成突出。②“压强差效应”，即髓核之所以移动是因椎间盘内有压强差，改变椎间盘内压强差的方向，可不用切除椎间盘达到解除神经压迫力的目的。如同水向低处流的，当在椎间盘侧方造一减压孔，引导髓核运动方向发生改变，可减小对神经的刺激或压迫，且由于新造的侧方孔直透髓核，致使侧方压强较后方低，并运用中医技法和运动中髓核向后侧方进一步移位，远期疗效更好。尽管手术使局部组织产生的仅仅是微动，甚至有时在早期可能常规影像学检查上都不易察觉，但患者症状皆可即刻得到减轻或消除。其机制还在进一步探索中。

　　本组研究中，我们观察到部分术后出院早期处于好转阶段的患者在2～3个月后，残余症状可随时间推移逐渐减轻，甚至在术后1年后，症状或体征还可进一步得到缓解。且所有病例在椎间盘转位术后进行康复训练将加速和巩固疗效，并对防止复发有重要意义。

　　腰椎间盘转位术治疗腰椎间盘突出症具有以下特点：①操作简便，可重复。②目标手术部位精确，尽可能少的损伤无辜组织。③适应症广，复发率低，疗效肯定，创伤小，安全。④所有设备的费用成本低，住院、康复时间短，值得临床推广应用。