中医辨证治疗再生障碍性贫血2例总结

　　再生障碍性贫血是由红骨髓总容量显著减少、造血功能衰竭引起的一组综合征，以贫血、出血、发热为主要临床表现。本病属于中医“髓劳”、“虚劳”、“血证”范畴，多因脏腑虚损，功能失常，复加致病因素干扰所致。中医中药治疗再生障碍性贫血具有独特优势，疗效显著。笔者现将运用调补阴阳之法成功治疗再生障碍性贫血的2个案例报道如下。
　　1  典型病例
　　案例1：患者，女，27岁，职员，2008年4月4日初诊。患者主因周身乏力、面色灰白于2008年3月就诊于某医院。查血常规示：白细胞(WBC)2．0×10g／1，血红蛋白(ttGB)65 g／L，红细胞(RBC)2．g×10 12／L，血小板(PET)22×10g／L。未予处理转至某血液病医院，骨髓(髂骨)穿刺示：三系增生不良，符合再生障碍性贫血骨髓象，活检示：粒、红、巨三系细胞减少，脂肪细胞增多。给予口服安雄40 mg，3次／d；环孢素4粒，3次／d：曲安西龙24 mg，1次／d；期间输血治疗1次，病情未见明显好转。现证见：面色灰白，周身乏力，时觉四肢发冷，头晕，心悸，偶有牙龈出血，纳呆食少，夜寐安，二便调，舌淡，苔薄白，脉沉细。血常规示：WBC 2．6×10g／L，HGB 76 g／L．，RBC 3．0×10 12 ／L，PLT 28×10g／L。中医辨证属脾。肾阳虚，治以补。肾健脾。中药以右归丸合当归补血汤加减：黄芪30 g，当归15 g，阿胶(烊化)15 g，龟甲(先煎)15 g，山茱萸15 g，杜仲15 g，菟丝子15 g，山药30 g，鸡内金15 g，焦三仙30 g，补骨脂15 g，巴戟天10 g，茜草15 g，仙鹤草15 g，侧柏炭15 g，炙甘草10 g。每日1剂，水煎服，每次150 mL，每日2次。
　　二诊：服上方30剂后，患者自觉症状好转，周身无力较前略有好转，肢体渐温，头晕时作，纳可，夜寐安，大便时有溏薄，舌脉同前，血常规示：WBC 3．4×10g／L，HGB 90 g／L，RBC 3．8×10 12／L，PLT 31×10g／L。前方减鸡内金、焦三仙，加莲子肉30 g、芡实15 g，继服25剂。
　　三诊：患者症状好转，周身尚有力，贫血貌较前有明显改善，无头晕，纳可，夜寐安，二便调，舌淡红，苔薄白，脉细。血常规示：WBC 4．3×10g／L，HGB 109 g／L，RBC 4．2×10 12／L，PET 35×10g／L。继服二诊方。患者服中药期间未行输血治疗，病情明显进步，嘱继续门诊服中药。随访1年，患者病情稳定，期间未行输血治疗。
　　案例2：患者，男，39，工人，2008年8月5日初诊。患者既往诊断再生障碍性贫血1 1年，曾服康力龙、肌苷、叶酸片、环孢素治疗，病情一度改善，近3个月因过度劳累致病情反复，外院查血常规示：WBC 2．1×10g／L，HGB 59 g／L，RBC 2．8×1012／L， PET 9×10g／L．骨髓检查示：粒系、红系增生均低下，未见巨核细胞，符合再生障碍性贫血骨髓象。目前半月输血1次。现证：面色无华，皮肤黏膜散在出血点，牙龈出血，头晕，耳鸣，腰膝酸软无力，时口干，纳可，夜寐尚安，大便干燥，小便正常，舌黯红，苔薄白，脉细。中医辨证属肾阴亏虚，治以滋补肾阴。中药以左归丸合当归补血汤加减：生黄芪30 g，当归15 g，阿胶(烊化)15 g，龟甲(先煎)15 g，生地黄25 g，枸杞子15 g，牛膝15 g，何首乌15 g，黄精10 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，杜仲10 g，菟丝子10 g，茜草20 g，黄芩炭15 g，血余炭15 g，三七(冲服)3 g，水牛角粉(冲服)10 g，瓜萎仁30 g，炙甘草10 g。每日1剂，水煎服，每次150 mL，每日2次。
　　二诊：患者服上方30剂后出血症状基本消失，血象恢复欠佳，仍需间断输血维持，证见贫血貌，皮肤黏膜陈旧出血点，未见新出血点，周身乏力，纳可，夜寐安，二便调，舌淡红，苔薄白，脉弱。血常规示：WBC 2．3×10g／L，It68 68 g／L，RBC 3．1×10”几， PET 20×10g／L。前方减女贞子、墨旱莲、黄精、瓜萎仁，加党参30 g、补骨脂15 g、干姜6 g、续断10 g，改杜仲30 g、菟丝子15 g。
　　三诊：患者服上方20剂后，输血间隔时间延长，自觉症状好转，贫血貌较前略有改善，皮肤黏膜无出血点，时周身乏力，头晕，纳可，夜寐安，二便调，舌脉同前。血常规示：WBC 3．0×10g／L，HGB 80 g／L，RBC 3．6×10 12／L，PLI"26×10g／L。二诊方减三七、水牛角粉，加附子(先煎)6 g、巴戟天10 g，继服20剂。    四诊：患者服药期间未行输血治疗，自觉症状明显改善，皮肤黏膜未见出血点，周身尚有力，纳可，夜寐安，二便调，舌淡红，苔薄白，脉滑。血常规示：WBC 3．8×10g／L，HGB 99 g／L，RBC4．1×10 12／L．，PLT 31×10g／L。三诊方改附子(先煎)10 g，继服25剂。
　　五诊：患者服药期间未行输血，病情稳定，周身有力，无头晕、腰膝酸软等症状，纳可，夜寐安，二便调，舌淡红，苔薄白，脉滑。血常规示：Wl3C 4．1×10g／L，HGB l10 g／L，RBC 4．6×10 12／L，PLY 33×10g／L。嘱继服四诊方治疗。随访1年，患者病情稳定，期间未行输血治疗。
　　2讨论
　　现代医学对再生障碍性贫血一般采用输赢疗法与雄性激素和环孢素等药物联合治疗，但不良反应较重，难以长期应用。本病属中医“血证”、“虚劳”等范畴，主要由于六淫、七情、饮食不节、房劳、邪毒等伤及气血脏腑，尤其影响到脾、肾及骨髓，其病机是“以肾虚为本”。目前，中医辨证分型主要分为肾阴虚、肾阳虚、肾阴阳两虚3大类，药物常选用滋补肾阴药、温肾补阳药、阴阳双补之品。
　　本文2则案例分别属肾阳虚、肾阴虚证型，笔者在温阳或滋阴的基础上都佐以当归补血汤补气补血。案例1属肾阳虚证，治以温补肾阳之法，方以右归丸为主，选用菟丝子、巴戟天、杜仲、补骨脂等温补肾阳药，并酌加龟甲、阿胶等“血肉有情之品”，取中医“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”之意。经治疗，患者阳虚症状很快得到缓解，血象和骨髓象恢复快，疗程较短。案例2属肾阴虚证，治疗上较阳虚困难，血象和骨髓象恢复也较慢，符合中医“阳虚易治。阴虚难调”的观点，笔者临证首先治以滋补肾阴、凉血止血为法，方以左归丸为主，选用生地黄、枸杞子、女贞子、墨旱莲等滋阴药，并酌加菟丝子、杜仲等少许温阳药，取中医“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”之意，因本案患者出血严重，故加入茜草、黄芩炭、血余炭、三七、水牛角粉等凉血止血药改善症状。因滋阴药通常属寒凉之品，不易生血，所以，肾阴虚型患者在临床阴虚的一般症状改善以后，其血象和骨髓象仍难以改善。对此，笔者在患者阴虚症状缓解以后，处方中适当减少滋补肾阴药，而逐步增加温补。肾阳药如菟丝子、杜仲的用量，并酌情加入补骨脂、干姜、附子、巴戟天等补阳药以改善造血微环境，刺激造血干细胞的生长，结果取得了满意疗效。笔者体会，在上述2则案例的整个治疗过程中，随证调整温阳药物和滋阴药物用量比例，注意阴阳平衡，是取得满意效果的关键。