冠心病从脾胃论治研究进展

    冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称“冠心病”，是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或(和)因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死而弓l起的心脏病。其发病率高，我国对40岁以上人群调查表明，冠心病的发病率为2％一4％，且有逐年增加趋势。冠心病属中医“胸痹”、“心痛”、“真心痛”的范畴，故治疗上多从“心”入手，并主张将活血化瘀通络贯穿始终。然而，我们在临床实践中发现，本病若一味只顾活血，往往并不能取得较为满意的疗效。因此，须发挥中医整体观的优势，从多角度、多脏腑人手辨治胸痹才能提高疗效。近年来，从脾胃论治冠心病的相关理论逐渐为临床所重视。今就其理论基础与相关的临床研究作综述如下。 1理论依据 1．1病因分析中医学认为，本病主要由年老体虚、饮食不当、情志失调、寒邪内侵等引起。其中，饮食不节与胸痹(冠心病)的发生关系密切。恣食膏粱厚味、饮酒过度等导致的脾胃受损，是胸痹发病的重要原因。正如孙兰军认为，饮食不节，日久可使脾胃受伤，运化失司，聚湿成痰，痰瘀交阻，阻滞气机，气血运行不畅，心脉不通，发为胸痹心痛。现代医学也认为，饮食过饱是冠心病心绞痛发病的重要诱因，在冠状动脉粥样硬化的危险因素中，不健康的饮食方式也是其中之一，如高热量、含较多动物性脂肪、胆固醇、糖和盐的食物。此外，劳累也是胸痹发病的重要诱因，其发生也与后天之本(脾胃)之功能失调密切相关。 1．2心与脾胃的相关性 1．2．1经脉联络心之与胃，位置毗邻，故《灵枢·邪气脏腑病形篇》日：“胃脘当心而痛”。而两者在经脉上的联系也十分密切，如《素问·平人气象论》云：“胃之大络，名曰虚里。贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。”《灵枢·经别》云：“足阳明之正，……，入于腹里，属胃，散之脾，上通于心。”均揭示了心与脾胃之间的经脉络属关系。而且心与胃之疾患常相互影响，如《仁斋直指方》云：“心之包络，与胃口相应，往往脾痛连心”。 1．2．2气血关系“气为血之帅”，心脉的血行有赖于宗气的推动。若脾胃虚弱，气血生化不足，可使宗气生成乏源，从而使心脉之气不足，运血无力，终至气虚血瘀，则见晦闷、心痛等证。此外，“气行则血行”，中焦气机阻滞，同样可致血行不畅，使心脉痹阻，正如《医宗必读》中指出：“一有此身．必资谷气，谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者也，故日后天之本在脾”，故维持中焦睥胃之功能正常，也是防治冠心病的重要环节。 1．2．3功能联系心主血脉，脾主运化，且脾胃为气机升降之枢纽。脾升清阳于上，以养心胸；同时，胃降浊阴于下=然若脾胃气机升降失司，胃失和降，则致浊阴在上而不降．易痹阻胸阳，发为胸痹。正如《素问·阴阳应象大论》所云：“浊气在上，则生月真胀。”阎小萍等也认为，胃失和降，积气上逆，虚里失常，宗气不行，心血受阻，脉道不通，心气不得宣行可发为心痹，表现为心胸疼痛。此时，须恢复脾胃升降之正常功能，才能使心脉气血调和，“通则不痛”。 1．2．4五行关联五行中，脾属土，心属火，心睥之间属“母子”关系。鲁燕侠等啾为，火生土，阳明胃土得心火的温煦才能生化不息，心火得脾土的滋润而不亢，如果失去了相互制约的平衡，则可造成子病犯母，母病及子的病理表现，并可造成“心胃同病”，这也是从脾胃论治冠心病(胸痹)的理论基础之一： 1．2．5现代研究有研究证明，胃壁有神经感受器，通过化学性或机械性的刺激而诱发内源性儿茶酚胺类物质分泌增加，可诱发心肌小血管内血小板聚集，造成微循环障碍及心肌损伤，心肌梗死；李江山等认为，心胃感觉传入信息可能在孤束核内发生汇聚、整合，而孤束核的功能及与其它中枢核团的联系可为中医学对心与脾胃相关性的认识以及从脾胃论治冠心病提供现代医学的理论依据。 2临床实践与研究 2．1古代实践从脾胃论治冠心病最早的体现，是在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中，其“栝楼薤白类方”虽为治疗上焦胸痹所创制，然其中所用的薤白为理气通阳散结之药，可人胃经而通调气机。其后所化裁的枳实薤白桂枝汤、橘枳姜汤、桂枝生姜枳实汤，均有调理脾胃气机之功用。另以具有健脾温中功效的人参汤治疗胸痹表现为“心中痞”、“胁下 逆抢心”；后世另一张治疗胸痹的名方《时方歌括》之丹参饮，可治“心腹诸痛”，其中砂仁、檀香，均能疏通调达脾胃之气机，是从脾胃论治胸痹的又一经典体现；此外，唐代医家孙思邈在《备急千金要方》中说：“心劳病者，补脾以益之，脾王则感于心矣。”明确地提出了调脾治心的法则，并用散寒行气，除湿化痰之通气汤，治疗以“胸满短气，噎塞”为表现的胸痹。 2．2现代临床如国医大师路志正基于心与脾胃的相关性。提出“胃心痛”证，即胃气上逆于心而引起的心痛(胸痹)。并且重视通过调理脾胃法治疗胸痹，具体方法包括：健脾益气、鼓舞宗气，调理脾胃、滋养营血，芳香醒脾、运化水湿，理脾化痰、通阳升痹，温中健脾、散寒宣痹，调中重升降、谨记畅气机等；邓铁涛喂出了治疗冠心病的“心脾相关”理论，并总结调理脾胃治疗胸痹的五法，包括健运中气法、调脾养血法、醒脾化湿法、健脾涤痰法、温阳理中法；颜德馨也认为，冠心病患者若见胸闷心悸频发，神疲乏力，纳谷不馨，口中黏腻，为脾不健运、痰热交蕴，必须治脾以运脾益气、化痰清热；孙志广)根据多年治疗冠心病的临床经验，认为本病属本虚标实，脾胃损伤为病机的关键，治疗方法包括益气健脾、濡养心血，健脾除湿、化痰通络，温中散寒、通络止痛，温运脾阳、通利水湿，健脾助运、理气行滞，益气化痰、活血通络；李七一从脾胃论治冠心病8法，包括利胆和胃、清热化痰畅脉法，温中化饮、降逆通脉法，宽胸涤痰通阳法，益气化瘀通脉法，补脾养心充脉法，温中散寒降逆法，和胃降浊利脉法，芳香悦脾畅脉法。针对从脾胃论治冠心病，还包括一些相关的临床研究，如宋和文等自拟具有健脾调气，祛痰散瘀功效的基本方(党参、白术、茯苓、瓜萎、菖蒲、半夏、薤白、丹参等)治疗冠心病心绞痛80例，结果总有效率达92．5％，并可显著缓解临床症状；袁宝庭[21采用“心胃同治法”，自拟方药“强心灵”开胃健脾、强心通络，治疗冠心病93例，总有效率96．8％，效果持久，无副作用旧；盛辉睬用“心胃同治”，自拟参景固本汤(方由红景天、红参、麦冬、五味子、太子参、炙甘草、桂枝、生龙骨、生牡蛎、赤芍、黄芪、党参、茯苓、焦白术、藿香、佩兰、黄连、瓜蒌、薤白等组成)治疗冠心病心绞痛200例，总有效率为98％；刘侠等以调理脾胃法治疗胸痹心痛l00例，并以常规活血化瘀法作为对照组，结果治疗组疗效高于对照组(P<0．05)；李宁从脾胃论治冠心病心绞痛72例，结果证实本疗法对脾胃气虚、痰湿中阻、痰热郁结三型疗效较满意，并认为其病机核心是本虚(脾胃运化失常)标实(痰浊血瘀)。 3总 结     综上所述，从脾胃论治冠心病具有一定的理论及实践基础，并具有较高的临床价值。董美玲等认为，调理脾胃是冠心病治疗与预防的重要大法。然而，目前相关理论与临床研究也存在一定的问题和不足：关于从脾胃论治冠心病的研究目前仍较多停留在理论及经验总结阶段，所开展的临床研究，尤其是较为可靠的、随机、对照的临床实验研究较为欠缺，尚无法获得来自循证医学的较多支持；最后，相关治疗方法的基础性研究亦较薄弱，如动物实验、相关药物的药理学研究等等。     以上问题，限制了从脾胃论治冠心病相关理论在临床的进一步推广和运用。因此，迫切需要在今后的科研工作中加以弥补。