中医药治疗晚期结直肠癌的临床研究进展

  结直肠癌是发达国家第二大常见癌症死亡原因，具有高复发和远处转移的生物学特性。据相关文献报道，25％的结直肠癌患者初诊时已属中晚期，且第一次手术后仍将复发或转移的患者量超过25％[1]。结直肠癌也是中国常见的肿瘤。由于人们饮食结构及环境的不断变化，中国城市中结直肠癌的发病率呈上升趋势。
    目前结直肠癌治疗首选方法是手术。但是由于早期结直肠癌患者症状无特异性，很多患者就诊时已属晚期，失去手术根治的机会，所以患者5年生存率低于l0％[2]。因此，对晚期结直肠癌患者开展多种治疗方式结合是一种趋势。中医古籍中就有“积聚”、“肠覃”、“肠风”、“脏毒”等类似肠道肿瘤的记载，中医药治疗方法在肿瘤治疗中越来越显示其不可或缺的地位和作用。改善临床症状和生存质量，对化放疗起减毒增效效应；预防肿瘤复发和转移[3],使晚期结直肠癌患者在生存期、生存率方面获益[4]。本文从中医中药治疗方法影响晚期结直肠癌患者生存期、生存率的角度，综述中医中药治疗晚期结直肠癌的临床研究进展。1  内治法
1．1单纯中医中药治疗
    由于很多晚期结直肠癌患者就诊时失去手术机会，或者不能耐受化疗、放疗等原因，所以临床治疗往往采取单纯中医中药治疗方法。
    王鸿礼[5]采用龙胆泻肝汤为基础辨证治疗晚期直肠癌患者20例，用中药连续治疗3个月以上。20例病人中服药后有l8人有明显的自觉症状改善，生存时间>10年的有2例；生存时间>3年有2例；平均生存时间为3年4个月，总有效率90％。雷贵乾等[6]用黄花倒水莲煎剂治疗晚期恶性肿瘤患者20例，其中结肠癌、直肠癌5例。随访患者生存时问，当随访时问>12个月，5例结直肠癌患者生存率为100％；随访时间>18个月，结肠癌、直肠癌5例仍存，生存率为l00％；随访时间>24个月5例结直肠癌患者中1例死亡，生存率为80％。查雪良[7]用清肠解毒方(苦参、凤尾草、地锦草、败酱草、白花蛇舌草、野葡萄藤、薏苡仁等)治疗晚期大肠癌24例。随访24例患者1年生存率为62．5％，2年生存率为25．0％，3年生存率为12．4％。最短生存期为3．5个月，年均生存期为13．5个月。笔者结合临床辨证施治认为健脾补肾、益气养血等药，对延长患者的生存期，提高患者生存率收到良好的疗效。中医学认为结直肠癌多在情志失调、饮食不节、邪毒内侵、脏腑虚损的基础上发生，晚期大肠癌患者多表现为正气亏虚、邪毒亢盛等。因此临床结合辨证，予以单药制剂或者中药复方，对晚期结直肠患者提高生存率改善患者生存期方面有一定的临床意义。
1．2中西医结合治疗
    手术、放疗、化疗、分子靶向治疗等是西医传统的治疗晚期结直肠癌的模式[8]。在中国，临床应用比较广泛的是手术、放疗、化疗、分子靶向治疗和生化调节等与中医药治疗相结合的综合治疗，是提高大肠癌治疗效果所推崇的模式。
    王怀章等[9]用墓头回总甙片观察治疗大肠癌的临床效果及配合化疗的增效减毒作用，入组病例共132例，其中IV期大肠癌患者71例。随机分为化疗组、中药组、化疗联合中药组，结果显示患者的生存期以化疗联合中药组变化最大，l、2、3年生存率分别为：化疗联合中药组82％、76％、69％，中药组62％、48％、30％；化疗组64％、52％、36％。化疗联合中药组与其他两组比较有显著差异，中位生存时问，化疗联合中药组23．6个月，中药组l3．3个月，化疗组l5．7个月。朱旭东等[10]临床观察病例76例，将中晚期大肠癌辨证分为脾虚湿滞、气血两虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、湿热瘀毒5种证型，结合证型用中药治疗并结合化疗与免疫治疗，结果显示近期总有效率为30．26％，中位生存时间较单纯化疗者有所延长。许尤琪等[11]观察入组晚期大肠癌Dukes D期患者52例，治疗组32例采用5氟尿嘧啶(5FU)+草酸铂(L-OHP)方案或羟基喜树碱(HCPT)+5FU+L．OHP方案治疗6周期同时配合扶正化瘀解毒散结中药治疗6个月。对照组20例采用上述单纯化疗方案。按总例数随访分析，以l2个月为界观察2组年生存率，并进一步随访生存期观察。结果显示对远期疗效进行分析，在随访1年中，治疗组年生存率(53．1％)高于对照组(40．0％)，但无统计学意义(P>0．05)，原文提到可能与观察时间短有关，更长时间的生存期观察有待于进一步随访。
朱伟嵘等[12]观察进展期大肠癌根治术后行腹腔化疗患者58例，分成协同腹腔化疗组(SMI)22例和参麦针剂(IPC)+协同腹腔化疗组36例。SMI+IPC组1年无瘤生存率91．7％、3年无瘤生存率77．8％、5年无瘤生存率72．2％。IPC组1年无瘤生存率90．9％、3年无瘤生存率72．7％、5年无瘤生存率45．5％。远期疗效观察SMI+IPC组患者5年无瘤生存率高于IPC组(P<0．05)；而两组l、3年无瘤生存率比较无统计学意义。钱垠等[13]观察健脾中药延长结直肠癌肝转移患者生存期的作用。入组符合条件的患者38例，分为化疗组(草酸铂、cF、5-FU，不能耐受者以单药卡培他滨口服治疗)及健脾中药加化疗组。结果显示化疗组的中位生存时问为548天，l年生存率为67．8％，3年生存率为15．3％；中药加化疗组的中位生存时问为756天，l年生存率为82．9％，3年生存率为11．90％。两组问差异无显著性。虽然由于样本量较少，没有显示出统计学差异，但加入健脾中药的化疗病人仍显示出了生存期延长的趋势。肖庆成等[3]观察晚期结直肠癌患者32例，所有病例放化疗期问及治疗间期均联用中医中药。化疗期针对化疗药对消化功能的影响，予健脾和胃治疗；放化疗后期针对骨髓抑制血细胞减少予益气养血补血治疗；治疗间期针对身体虚弱予扶正治疗；对伴腹部坠涨疼痛者予活血消瘀止痛治疗。结果显示近期疗效无CR病例，PR24例，ND6例，PD2例；症状缓解率100％。生存期l0～38个月，平均24个月。张勇等[14]观察晚期结直肠癌病例42例，随机分为2组，健脾解毒方联合FOLFOX4方案化疗组，单纯FOLFOX4方案化疗组。比较显示健脾解毒方对化疗取得部分缓解的患者有延长中位生存期的作用，研究组的中位生存期为l3．6个月，而对照组为l0．2个月(P<0．05)；研究组的l年生存率也优于对照组，分别为80.9％和50．0％(P<0．05)。潘明继等[15]采用扶正解毒汤加减(党参l5g、白术l2g、茯苓10g、甘草4g、田三七1．5g、黄芪30g、白英20g、白花蛇舌草l0g、半枝莲l5g、黄精15g、女贞子l5g、仙鹤草l5g)并配合化疗治疗260例中、晚期大肠癌患者，结果显示大肠癌Ⅳ期患者5年生存率分别为21．73％，其中45例出现肝转移者5年存率为22．2％。李猛[16]通过健脾消瘕法治疗晚期大肠癌，64例患者分为单纯中药组(A组)18例，中医药配合化疗组(B组)24例和单纯化疗组(c组)22例，中医治疗有口服平消胶囊及参一胶囊并配合解毒得生煎(大黄、黄柏、栀子、蒲公英、金银花、红花、苦参)直肠内滴注。患者的1年生存率A组为50％，B组为54．1％，C组为40．9％。结果显示加用中药者的生存率得到了明显提高。虽然单纯中医药疗法在治疗晚期结直肠癌，使患者生存期、生存率方面获益，但是临床应用比较广泛的仍是西医治疗方法与中医药治疗相结合的综合治疗模式。与未采用中医药治疗组相比，中医药治疗干预组均出现生存期延长，生存率提高的趋势。
2  外治法
    除了上述内治法外，临床还常用直肠直接给药的治疗方法。
    孙凤江[17]采用内服方剂抗癌软坚清肠饮，配三胶补元止血散，外用三脑止痛化积栓配合治疗方法，治疗失去手术机会的晚期直肠癌患者200例，经随访最长生存期10年，最短2年。平均7年，生存期明显延长。陈培丰[18]用单纯中医药治疗晚期直肠癌患者l8例，经病理活检确诊，均无外科手术指征，而单纯采用肠癌方、灌肠方内外合治3个月为1个疗程。经随访1、3、5年的生存率分别为l00％、66．7％和38．9％。5年生存率明显延长。阎如好等[19]用消痔灵注射液治疗中、晚期直肠癌6例。采用两侧骨盆直肠间隙注射、直肠后间隙注射、直肠腔内癌瘤周围注射、直肠腔内癌瘕实体注射，治疗后6例临床症状均明显改善，内窥镜下见癌瘤明显固缩(较注射前固缩l／5～2／5)。表面较平坦光滑，癌瘤质地变硬。接触性出血基本消失。所有病例  生存时间均大于1年。在晚期结直肠癌的治疗中，  直肠直接给药可使药物直接作用于病变部位，避免了口服药物对胃肠黏膜的刺激和肝脏首过清除降  低药效的弊端。因此直肠给药法也成为治疗晚期结直肠癌的另一种治疗方式。
  3  总结与展望
    虽然目前关于中医药治疗晚期结直肠使患者生存期、生存率获益的相关文献很多，但是大量的临床报导均为小样本的研究，缺乏高质量的临床随机对照试验(RCT)，缺乏循证医学的最高等级证据。上述现象使临床研究的客观性不足，可信度、重复性都下降，因此是否可以做到根据RCT原则来进一步地做临床研究，是以后研究的重要发展方向。