慢性胃炎胃癌

   胃癌(Gastric carcinoma)是我国最常见的恶性肿瘤之一，在各种恶性肿瘤中发病率排在第二位…。胃黏膜细胞在发展成为癌细胞之前往往要经历胃癌前病变Precancerous Lesion of Gastric Cancer，PLGC)的演变阶段【21，这一阶段的病理基础为肠上皮化生(In—testinal metaplasia，IM)与异型增生(Dysplasia，Dys)，重度肠化生和异型增生是胃癌发病的病理学基础。因此，若能及早识别和控制PLGC向胃癌的方面发展是防治胃癌的重要途径。

一、慢性胃炎胃癌前病变的概念及研究现状

胃癌的癌前变化包括癌前状态和癌前病变。癌前状态为临床概念，指胃癌前疾病[3，如慢性萎缩性胃炎(Chronic Atrophic Gastritis。CAG)、胃溃疡、胃息肉、残胃炎及肥厚性胃炎等。癌前病变为病理概念，指较易转化为癌组织的病理学变化，包括CAG、慢性浅表性胃炎(Chronic Superficial Gastritis，CSG)基础上伴发的胃黏膜异型增生(Dysplasia，Dys)和肠上皮化生(Intesfi—nal Metaplasia，IM)。胃癌前病变发展至胃癌，常经历持续多年的癌前病变，是一个长期的、渐进的、量变到质变的过程。目前，由浅表性胃炎_胃黏膜萎缩。肠上皮化生_异型增生_胃癌的发病模式已得到广泛认可：

    目前对PLGC的研究并没有突破性的进展。维甲酸对大鼠胃癌前病变向胃癌的发展具有一定的阻押预防和逆转防治作用【5]，但该研究只是停留于动物实验阶段而未见于临床。β一胡萝卜素、叶酸对胃黏膜异型增生的逆转治疗作用仍处于研究阶段。

    中医药治疗PLGC，可有效逆转IM和Dys，具有疗效显著、毒副作用小的特点。中医在防治PLGC方面已初步表现出其显著的优越性和广阔的发展前景，从而扭转了胃癌前病变难以逆转的观点，使胃癌的药物预防成为可能。

二、“毒瘀交阻”辨治方法解析

    多数医家认为PLGC的病机是本虚标实、虚实相兼。本虚以脾胃气阴两虚为主，标实则有气滞、血瘀、湿阻、热毒蕴胃等，病变过程中具有因邪致虚，因虚致邪的病机转化特点【2]。单兆伟等认为血瘀贯穿于本病始末，气虚血瘀是本病的基本病机，脾胃气虚为本，胃络瘀血为标。课题组在长期的医疗实践中根据PLGC的证候特征，提出毒瘀交阻是PLGC的病机核心，认为本病是在感染毒邪之后滞气、凝血，从而致使气与毒结，毒与血凝，其毒瘀交阻是损伤胃络，致胃黏膜腺体萎缩，肠上皮化生或不典型增生的关键所在。

    毒是滋存于胃的幽门螺杆菌(Helicobacter Pylori，Hp)，感染Hp以湿热为表现。热为阳邪易伤阴，湿为阴邪易伤气，湿热久蕴于胃，耗伤胃阴，伐残胃气，导致气阴两伤。瘀是在感染毒邪之后滞气进而凝血形成，《临证指南医案》所谓“凡气既久阻，血亦应病，循行之络自痹”，即叶天士所谓：“病初气结在经，病久血伤人络”，毒与瘀交阻胃络，从而导致胃黏膜腺体萎缩，肠腺化生或异型增生。瘀是在感染毒邪之后而产生，毒可致瘀，其机理如下：

    (1)毒邪煎熬熏蒸，血液煎练成瘀。

    毒为火热之邪，可以煎灼血液，从而导致血瘀。正如王清任所云：“温毒在内烧炼其血，血受烧炼，其血必凝”。

    (2)毒邪壅滞气机，气滞血阻为瘀。

    邪毒壅盛，可以阻滞气机，如陈平伯《外感温病篇》日：“热毒内壅，络气阻遏”。滞气进而凝血，《临证指南医案》所谓“凡气既久阻，血亦应病，循行之络自痹”，即叶天士所谓：“病初气结在经，病久血伤入络”是也。

    (3)毒邪与血相搏，结而留络为瘀。

    血分毒邪壅盛，毒血相搏，可以导致血瘀，如吴又可《瘟疫论》载：“血为热搏，留于经络，败为紫血，溢于肠胃，腐为黑血，便色如漆”。

    (4)毒邪损络破血，血妄离经而为瘀。

    吴坤安《伤寒指掌》载：“三阳热盛，沸腾经血，皆致吐衄，……热伤血络之证也”，热毒可以伤络破血，离经之血，必定成瘀。唐容川《血证论》云：“凡系离经之血，……虽清血、鲜血亦是淤血”。

    (5)毒邪伤津耗液，阴伤血滞而为瘀。

    有研究报道，慢性胃炎伴肠上皮化生或胃黏膜异型增生患者中舌有瘀象者占64．9％【ll】，表明胃络瘀血的存在。

    毒可致瘀，瘀可致毒，毒附于瘀而难于清解疏达，瘀附于毒而难于气血疏通，从而形成毒瘀交阻之势，毒与瘀交阻胃络，从而导致胃黏膜腺体萎缩，肠化增生。本病虽有气阴两虚、脾胃亏虚的一面，但其虚往往是因毒、瘀、气致虚，邪实虽有气滞、湿阻、血瘀、毒壅的存在，但诸邪之中毒以瘀最为关键，故治疗本病，不论病程中正邪如何变化，始终应以毒与瘀为根本性病机进行治疗，扶正兼治毒瘀，祛邪更应围绕毒瘀，予以解毒化瘀。解其毒邪，当清化湿热，清除潜存于胃的Hp；化其凝血，当消散胃络凝瘀，使凝散络清。此外，胃气郁结在PLGC发病中最为常见，气郁可能是凝瘀之先导，也可能是胃黏膜异型增生的因素之一，故解毒化瘀的同时应行气散结。

三、解毒化瘀，行气散结法治疗PLGC

    毒与瘀之中，早期毒重于瘀，中后期瘀重于毒，毒瘀交阻，与气相结，也可兼湿阻、食滞，故治疗以补虚治本，养胃阴应在补胃气之上。临床上常用太子参、西洋参、百合、黄精等平甘之品以气阴双补，尤常用麦冬、石斛配半夏，冈4柔相济，养阴和胃。毒瘀之治，早期可用左金丸、黄芩、栀子、半枝莲、蒲公英等苦寒清热燥湿，兼化毒瘀；中后期以朱砂七、黄药子、刺猬皮、穿山甲、三棱、莪术化瘀通络为重，稍用苦寒。中后期Hp胃黏膜损伤的主因是瘀阻气结，因此多无强阳性，此时邪毒已成为强弩之末，所以补虚化瘀散结当在解毒之上。

    根据以上对胃癌前病变病机演变规律的认识，沈舒文教授结合多年的临床经验总结，笔者以解毒化瘀、行气散结为治疗胃癌前病变的基本原则，并拟订了金果胃康胶囊，制成院内制剂应用于临床获得了满意疗效。该方由半枝莲、朱砂七、枸橘、太子参4味中药组成，具有“小、精、新”的特点，有利于阐明物质基础的研究，并且将陕西特色资源太白七药用于组方中凸显了其创新性。课题组经过多年的临床经验和临床研究，表明金果胃康胶囊明显改善毒瘀交阻、胃气郁结的临床症状，能有效地逆转PLGC，阻止其向胃癌方面发展。

四、验案举例

    王某，男，65岁。2009年12月16日初诊，以反复发作性胃脘疼痛7年为主诉，7年前无明显诱因出现胃脘疼痛，服多种中西药效果不明显，症状时轻时重。2个月前查胃镜示：慢性萎缩性胃炎伴胃黏膜糜烂。病理不：中度不典型增生伴肠化生。现症：胃脘疼痛，夜晚及空腹时尤甚，饭后减轻，伴反酸，烧心，嗳气，1：3干，乏力等症状，大便稍干，舌淡红少津苔薄黄，脉弦细数。辨证：气阴两虚，毒瘀交阻，胃失和降。治法：滋阴益气，行气活血，清热解毒。药用：太子参20 g，丹参20 g，半枝莲15 g，石斛l2 g，焦栀子12 g，麦冬10 g，半夏10 g，苏梗10 g，佛手10 g，刺猬皮l0 g，吴茱萸6 9，黄连5 g，三七粉(冲服)4 g，炙甘草4 g。服用12剂后，口服金果胃康胶囊，每次6粒，2次／d，饭前半小时温水送服，连用6月。于2010年6月复诊，胃痛、反酸、烧心、13干、嗳气等症状消失、偶见乏力。查胃镜示：慢性萎缩性胃炎(轻度)。病理报告示：黏膜慢性炎症，未示肠化生及异型增生。

五、问题及展望

    胃癌前病变发展至胃癌，常经历数年的癌前病变，是一个长期的、渐进的、量变到质变的过程，以往的临床观察多因人力、物力、财力的限制，均以6个月为研究期限，很难对癌发生率作出判断。在今后的临床研究中应进一步延长随访时间，以“发生胃癌”为终点事件，观察终点指标，能更科学、更全面评价金果胃康胶囊的临床疗效。以获得干预、阻断胃癌前病变向胃癌的方向发展的最佳治疗方法为目的，在今后的研究中应进一步从分子生物学角度揭示基于“毒瘀交阻”理论的金果胃康胶囊治疗胃癌前病变的作用机理，为该药治疗PLGC提供更为深入的实验依据，为进一步开发金果胃康胶囊奠定药效学基础。