高位复杂性肛瘘手术治疗概况

    高位性肛瘘称为“难治性肛瘘”，其主要原因是诊断难，治疗难，疗效差，复发率高，并发症、后遗症多。现将手术治疗高位复杂性肛瘘研究概述如下。
1  括约肌切断手术
1．1  挂线术
    挂浮线：何洪芹，李梅岭等…切除从内口到外口的所有病变组织，在内、外口之间的肛直环上挂丝线，不拉紧结扎，待3周后浮线异物刺激直肠环周围形成粘连，在麻醉下切断肛管直肠环内口残余的瘘管，再取出浮线。与挂橡皮筋方法比较，愈合时间无显著性差异，但治愈率更高，且无肛门功能受损，术后疼痛发生率及复发率低。
    隧道式贯通虚挂引流术：杨美富  用探针自瘘管外口顺势插入，于支管交叉处切开，予以贯通，清除瘘管内感染坏死组织，但不切开瘘管。瘘管内纳入Frl硅胶管，将瘘管两头的硅胶管分股结扎在一起。结果28例肛门创面愈合时间15～22d，平均20d。3个月后用直肠灌注法监测直肠感觉和肛门节制功能，2例出现大便不全失禁伴肛门创面瘢痕畸形。随访6～12个月，无肛瘘复发。
    主管切开挂线支管对口引流术：韩义民、徐亮等  治疗76例，1次手术治愈73例，2次手术治愈3例，平均住院28天。1次手术治愈的73例随访2年内无复发，肛门无变形，无失禁。
    同期多侧挂线术：用于两个及两个以上主管道深及肛管直肠环以上。根据瘘管的深浅程度的不同及窦道的多少，灵活掌握橡皮筋结扎紧度、挂线的数量。林晖  用此法治疗50例，结果全部治愈，随访0．5～4年均未复发。5例肛周疤痕硬结样异物感患者术后随访初期偶有肠胀气或肠液不能控制的症状，2例肛管变形。
    切挂选择缝合术：根据外口与内口的位置关系选择切口位置，留置主管切口呈放射开放状以利引流，其余切口全层缝合。唐学贵等  用此法治疗47例1次治愈，未发现明显并发症及后遗症，肛门功能良好，仅有1例出现内裤污染。
    切开挂线旷置术：主管切开挂线，支管保持引流通畅后旷置。丁培霖等  用此法治疗56例，痊愈54例，基本痊愈2例。平均疗程20．63天。肛门括约肌节制功能正常52例，较好4例。
    高位挂线低位切开缝合术：苏开荣  治疗68例高位复杂性肛瘘，结果1次治愈65例，2次治愈2例，3次治愈l例，治愈率100％。治愈时间17～50天，平均25．1天。59例术后随访0．5～3年，无复发及肛门失禁、肛门移位、肛门畸形等后遗症，肛门功能正常。
1．2钳夹法
    贾贺宽、曾莉  清除瘘管内的瘢痕及坏死组织，判定瘘管与直肠的关系及距离，将直钳一侧齿床部从瘘管外口插入最高至内口处，另一侧齿床部插入肠腔，钳夹位置准确后，扣紧直钳。治疗28例，结果1次治愈26例(93％)，2例复发。术后随访11个月至2年，肛门括约肌功能满意27例，1例1年后逐渐恢复正常。均未发生术后局部出血及肛门畸形、狭窄等并发症。
2括约肌保存手术
    药线法：庄在信  进行分组治疗，治疗组用药线，对照组用橡皮筋，结果两组疼痛程度、疼痛持续时间、脱线时问、切口愈合时间比较均有显著差异，药线组明显优于橡皮筋组。H0 KS、Tsang C、Seow—Choen F等  ，用药线治疗108例，试验组疗效与对照组无明显差异，但肛门功能保护试验组明显优于对照组。
    闭合内口法：可完整的切除瘘管和内口后黏膜移位瓣修补直肠缺损。Agnilar E1 1]治疗189例肛瘘，复发率1．5％，轻重不同程度肛门失禁21％。祝普凡   利用原位皮瓣移植截根疗法治疗高位复杂性肛瘘37例，32例1次治愈，5例改用挂线疗法治愈。
    内口剜出，直肠黏膜移前治疗高位复杂性肛瘘。Lewis WG等治疗1l例，1例感染而成脓肿失败。经肛门直肠测压，肛门节制功能完好，随访无复发  。
    显微肛瘘切除术：宋华羽等   将显微外科技术应用于高位肛瘘的治疗，在放大镜下分离瘘管及括约肌至内口，并将内口一并切除。治疗30例，1次治愈27例，术后切口感染3例。随访6～24个月，均无肛门失禁表现及肛门畸形，有3例复发。
    生物补片内口修补术：Jamshidi R、Schecter Wp L  用生物补片(哺乳动物的膜性材料)进行瘘口修补治疗开放性损伤导致的肛瘘，结果6例有5例瘘口闭合。闽连永等  治疗8例，1次治愈7例，无感染及排斥现象，术后随访1～7个月无复发，肛管无畸形及移位，无漏气漏液发生，肛门括约肌功能良好。
    生物蛋白胶封堵术：赵英武、杨中权  用丰联纤维蛋白封闭剂lOmL从高位瘘管顶部注入创面，充塞空腔，封堵瘘管。结果7例肛门括约功能正常，随访半年均无复发。
    直肠切除并永久性结肠开口术：Coligan L|S J主张对骨盆直肠瘘反复发作或长期腹泻、发生败血症或多次手术仍不能治愈者切除直肠，建立永久性人工肛门。
3小结
    临床发现。高位复杂性肛瘘患病10年以上者癌变发生可能性增大。所以，研究并改进高位复杂性肛瘘的手术治疗方法有重要意义。现手术治疗取得了较大进展。不过，切开开放术切断括约肌损伤大，容易导致肛门功能损伤及瘢痕形成，甚则引起肛门失禁等严重并发症。保存括约肌术式又不易彻底清除原发病灶，术后复发率高。而人工肛门方法患者痛苦大，经济负担重。因此，应选择并寻求更有优势的手术方式，以进一步提高疗效，降低复发率。