膝骨性关节炎的中医药外治研究进展

  膝骨性关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是好发于中老年人的常见病、多发病，是引起老年人致残的最主要原因之一 。临床上以关节疼痛、僵硬、畸形，严重者伴功能障碍为特征，该病的西医疗法多以保守药物控制或手术为主，目前暂无特效治法。中医外治该病有独特优势，是当前医学界必要研究趋势之一。本文将近年来中医药外治KOA文献归纳总结，兹综述如下：
1病因病机
  KOA归属中医学的“痹证”、“骨痹”等范畴。《内经》中早有记载“痹证”病因，见《素问•痹论》日“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。  《类证制裁•痹症》曰：“诸痹……气血凝涩，久而成痹”。明确指出痹证的病因病机。对于“骨痹”的病机和临床症状，《素问•长刺节论》提出：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名日骨痹。”亦如巢元方的《诸病源候论•风痹候》日：“冬遇痹者为骨痹，则骨重不可举，不随而痛，骨痹不已，又遇邪则移入于肾。”刘德玉教授     认为KOA风寒侵袭为主要外因，肝脾肾不足是发病基础，即“本虚标实”，坚持辨病，辨证和辨位“三辨”的原则，倡导以析证求因、预防为先、整局兼顾的整体诊治策略。孟祥奇等  认为该病以肝肾亏虚为基础，此外还有血瘀、脾虚、痰湿等重要环节。
    综上所述，中医学对其认识大多一致，认为KOA的病因病机为指风寒湿邪侵袭机体，流注经脉，内搏于骨，留于膝部，导致气血运行不畅，久而成瘀、成痰，损伤正气，累及肝、脾、肾等脏腑。
2中药外敷
    外敷药物由多种中药调制而成，具有操作简单的特点。根据不用证型选取不同种类的药物，如寒湿偏盛多用川乌、草乌、玉桂、独活、乳香；气滞血瘀多用大黄、香附、没药、血竭；湿热偏盛多用大黄、黄柏、厚朴。
    林松青等   探讨中药辨证外敷治疗KOA的临床疗效，以通痹散、消瘀散、解毒散辨证外敷治疗KOA 75例(治疗组)，与通痹散辨证治疗KOA 56例(对照组)进行临床疗效对比。2组患者治疗后VAS评分、膝关节滑膜厚度、关节腔积液积分及WOMAC评分与治疗前比较均有下降，治疗组总有效率为93．3％，对照组为82．1％，差异有统计学意义(P<0．05)。蒋学金  用奇正消痛贴膏治疗KOA 80例，用麝香壮骨膏治疗作为对照组，试验组愈显率(51．25％)明显高于对照组(2 3．75％、)。杜学辉  以骨痹息痛巴布膏散寒除湿，行气止痛的功效，外贴治疗KOA 60例，总有效率为95％。丁锏，曹向阳  以活血化瘀膏治疗KOA患者，改善关节疼痛及功能活动。治疗组采用活血化瘀膏外敷治疗，对照组采用常规西医治疗方法，治疗组有效率(92．31％)优于对照组有效率(87．50％)，差异有统计学意义(P<0．05)。
3中药熏洗
    中药熏蒸是各种中药对病变部位皮肤的直接刺激，疗效显著，但操作较为繁琐。
    何帮剑等  以中药熏洗治疗膝关节骨性关节炎，将90例KOA分成治疗组和对照组，分别采用补肾活血汤熏洗和热开水熏洗加双氯芬酸钠乳膏外搽治疗，治疗组总体优良率为93．33％，对照组总体优良率为82．22％，治疗组MMP一3、MMP一13下降较对照组更为明显(P<0．01)。此表明补肾活血汤熏洗治疗KOA疗效显著，其作用机制可能与降低MMP一3、MMP一13的水平有关。补肾活血汤药物组成：骨碎补20g，杜仲15g，桑寄生15g，葛根20g，白芍12g，当归15g，川芎6g，牛膝15g，丹参15g，鸡血藤15g，全蝎6g，甘草6g。何丹丹等”“以中药熏蒸治疗KOA 40例，将患者80例随机分为非熏蒸常规治疗组(非熏组)与中药熏蒸治疗组(熏蒸组)，均予西医常规处理，熏蒸组加用中药熏蒸治疗，熏蒸组总有效率(90．00％)高于非熏组(72．50％)。熏蒸组中药组成：羌活、独活、桂枝、川乌、草乌、姜黄、千年健、威灵仙、杜仲、续断、牛膝、冰片。梁力宇等  采用温经通络散外洗对治疗风寒湿痹型KOA，治疗组用温经通络散中药外洗，对照组以复方水杨酸乙二醇温感型贴剂外用治疗，治疗后两组各主要症状和体征评分，治疗组有效率(80．0％)明显高于对照组(56．7％)。温经通络散方药组成：伸筋草50g，枳壳20g，艾叶40g，花椒20g，白芷20g，独活20g，五加皮20g，紫苏叶40g。
4针灸疗法
    针灸治疗作用在于刺激穴位，“气至而有效”，激发经气，无论寒热虚实证皆可使用，近年来对于KOA治疗的文献报道较多，虽治法不同，但临证所取穴位有共性，大多位于病变周围穴位，配合少数远治穴位。李秀彬等  采用隔物温和灸治疗膝骨关节炎，取关元、足三里(双)、犊鼻(患侧)，上置附子饼，用艾条悬置距附子饼1cm上方点燃温和灸，保持艾灸与附子饼间距及火候，每穴艾灸时间约30rain，治疗前后比较有显著性差异(P<0．05，P<0．01)，其作用机理可能与该法有改善血液循环，清除自由基，减少炎症刺激等作用有关。张敏等   以平衡针配合温针治疗轻中度KOA 60例，平衡针加温针组WOMAC指数在治疗半小时与西药组相比差异有统计学意义(P<0．05)；治疗1周时差异消失(P>0．05)。平衡针加温针取穴：外膝眼穴、内膝眼穴、膝痛穴(相当于曲池穴外1寸处)，先膝眼穴温针，常规针刺得气后针上加灸，留针30 min；起针后平衡针针刺膝痛穴2寸，针感局部酸胀沉痛并向前臂放射为佳，达到针感迅速出针，嘱患者尝试下蹲及行走动作。
5推拿疗法
    推拿通过力学对人体膝关节进行直接刺激，以通经活络，松解粘连，滑利关节，症状缓解快，但持久性较差，查阅诸文献，大多笔者将推拿作为某套系统治法的配合手法，极少将其单纯运用来检验疗效。
    李西海等  采用揉膝推髌点穴法治疗，在膝关节周围，重点在髌骨两侧，采用揉法、滚法，推揉拿捏髌骨，弹拨髌韧带及侧副韧带，拇指点按血海、阳陵泉、内外膝眼及膝关节周围阿是穴，以局部酸胀为度，牵抖膝关节，并配合做被动和主动屈伸运动，最后再施擦法在膝关节周围，以透热为度，并配合小鱼际叩击。周忠良等  采用四种手法治疗KOA。①放松肌肉：用手拿捏、按、揉等手法在患膝周围、股四头肌、臀部、大腿及小腿后侧肌群等部位。②弹筋点穴：用拇指点按股四头肌起始点，髌股关节内外侧间隙及髌骨上下极，弹拨膝周围的韧带、肌腱、点按膝眼、环跳、殷门、承扶、委中、承山、风市、阳陵泉等穴。③整复关节：用拇指上下左右反复推动髌骨，力量由轻逐渐加重，再用手掌反复按揉3次。④滑利关节、屈伸膝关节，以患者能忍受为度，摇膝关节并以膝关节内旋，外旋等活动。手法治疗能缓解膝关节周围肌肉紧张、松解关节囊粘连及挛缩，调节动静力系统的平衡，牵伸关节周围肌肉一肌腱复合体，从而减轻或消除因“膝关节肌力平衡失调”而引发的膝关节病症。   
6综合疗法
  牟成林等 以中药外洗配合玻璃酸钠注射治疗膝关节骨性关节炎64例，5周为1个疗程，1个疗程后观察疗效。治疗组总有效率92．19％；对照组总有效率78．13％。治疗组明显优于对照组(P<0．05)。王秀茜  以中药熏蒸配合玻璃酸钠治疗KOA 120例，治疗组给予中药熏蒸，并配合玻璃酸钠注射液2ml膝关节腔内注射，对照组给予玻璃酸钠注射液2ml膝关节腔内注射，疗程结束后，治疗组总有效率为96．6％；对照组总有效率为80％。两组总有效率比较差异有统计学意义(P<O．05)。柴生颈等  以中药熏洗配合扶他林乳胶剂治疗KOA，随机分组，治疗组60例(中药熏洗配合扶他林乳胶剂)，对照组40例(扶他林乳胶剂)，第1个疗程后治疗组的总有效率(83．3％)高于对照组(55．0％)；第2个疗程后治疗组的总有效率(95．0％)同对照组(87．5％)相比差异无统计学意义。熊淑云等心叫以中药熏洗配合盐酸氨基葡萄糖胶囊口服治疗KOA，总有效率95．6％。熏洗药物组成：海桐皮48g、透骨草24g、乳香24g、没药24g、当归尾30g、川椒30g、川芎30g、红花24g、威灵仙30g、白芷30g、防风30g、制川乌30g、制草乌30g、桂枝48g、牛膝20g。
7小结
  KOA多发生在老年人群，近几年，我国人口趋向老龄化，KOA发病人数逐渐上升。除了对该病进行有效的治疗措施外，应重视中医“未病先防，既病防变”的思想，早期的KOA，尚未形成关节严重活动受限，僵硬甚至畸形，仅以局部关节疼痛为主要表现，此时正确的辨证论治，疗效颇佳；晚期的KOA，应注意疾病的转归，随证灵活调整方药，能够防止病情恶化。目前中医药外治KOA情况仍存在些许不足：第一，临床上辨证分型缺乏统一，同种方药治疗不同证型难以得出满意疗效；第二，中医外治的确切机制与实验研究相对临床明显滞后；第三，推拿或针刺皆有人为施术，因人而异，决定了无法总结出其有效性；第四，临床上善于纵向比较，而横向比较缺乏，诸如患者年龄、性别、性格和饮食也有可能成为该病的影响因素。KOA的临床治疗已不是某种单一的外治手段能独立解决的，需要多方位治疗手段配合才能达到理想的疗效，丰富中医药外治方法，或科学的内外结合治疗，是当前中医药必要的发展趋势之一。