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【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106（2004）13-1333-02
由于对不典型肺结核瘤的病理改变认识不足，易造成影像学解释上偏差，往往将肺结核瘤与周围型肺癌相混淆，出现诊断上灰色区域。本文分析2例误诊病例，复习相关文献，为减少误诊提供依据。
1 临床资料
例1，女，46例，反复干咳1月余，无发热、盗汗及咯血史，无明显的结核病接触史。抗生素治疗无效作X线、CT检查，提示:右下肺外周部靠近胸膜处可见一直径约2.1cm模糊阴影，病灶周边大部分清晰，但少部分区域有放射状稍高密度阴影，病灶中央也有相似表现:肺门淋巴结肿大。临床考虑:肺癌可能性大而手术切除病灶。病理检查:带少许肺组织肿物1个，直径2cm，界清，无包膜，切面灰白夹淡黄，质中，部分区域有干酪样坏死物。镜下见:病灶中央少许干酪样坏死，可见线状不成熟钙化灶，病灶周边也有不成熟线状钙化灶，大部分为纤维组织及肉芽组织，有Langhans细胞形成。病理诊断:右下肺结核瘤向钙化过渡。
例2，女，55岁，咳嗽、胸痛2个月，患者消瘦明显，但无发热、盗汗症状，无明显结核病接触史。X线及CT提示:右上肺尖可见一直径约2.5cm大阴影，边缘清，但部分区域有放射状阴影，病灶中央也有类似改变;肺门淋巴结肿大。临床考虑肺癌可能性大而手术切除病灶。病理检查:肿物1个，直径2.5cm，切面灰白，呈豆腐渣样。镜下见:肿物大部分由纤维组织构成，可见结合结节形成，中央及边缘均可见少许线状不成熟钙化灶形成。病理诊断:右上肺尖结合瘤伴钙化。
2 文献复习及讨论
2.1 关于结核瘤 结核瘤（tuberculoma）是与周围肺组织镜界清楚的球形干酪样坏死灶。病灶多为1个，有时一个大的球形灶周边有1～2个较小的干酪样或钙化病灶。结核瘤直径约为2～5cm，超出5cm者少见，病灶大多位于肺上叶，接近胸膜，右肺居多 ［1］ 。结核瘤是由于病人免疫力较高，结核病灶较大无法完全吸收，而由周边纤维组织增生包裹而成。有学者认为 ［2］ 结核瘤的形成有以下四种原因:（1）由干酪样肺炎局限，纤维化形成;（2）由结核性肉芽组织发生干酪样坏死形成;（3）由阻塞性空洞充满干酪样物质形成;（4）由靠近肺门的较大支气管结核向外发展而成。但不管是由哪种情况发展而来，都有其典型X线表现，典型病变是中央为干酪样坏死灶，周边为增生的纤维组织包裹，从而形成一个X线表现为境界清楚的高密度阴影。但当干酪样坏死灶出现伴随病变（并发症）时X线表现多种多样，尤其是处于静止期的结核瘤有活动性改变或出现早期钙化，钙化灶为线状结构时，其像学上往往出现类似于肺癌的“边缘毛刺状”改变，极易误诊。这就是所谓的灰色病变区域。这种情况多见于成年初次感染结核杆菌而免疫力较强，临床中毒症状不明显的患者。
2.2 误诊原因分析 成年人初次感染结核杆菌而且患者免疫力较高，临床中毒症状不明显时所形成的结核瘤由于X线表现与周围型肺癌相似，极易混淆，误诊最主要原因是:（1）放射诊断医师对结合瘤形成过程缺乏一个动态的认识。结合瘤形成早期、中期及晚期不同阶段其病理组织内各种成分构成比例是不同的，因此结合瘤影像学也有差异，如果总是以典型的结合瘤X线表现诊断不同时期结合瘤，难免出现偏差。（2）临床医师过分依赖影像学诊断，对病人其他相关指标未作系统检查和分析。例如，肺癌病人有慢性吸烟史，男性多见;而肺结核瘤病人大多数结核菌素试验阳性，多次痰涂片抗酸染色也有鉴别价值;纤维支气管镜检活检也可作为诊断参考依据。
因此，要提高肺部肿块性质诊断准确率，必须对肿块的病理组织学类型有所了解，同时具有很好的影像学基础，利用一切可用手段，综合分析临床表现方能确诊。
参考文献
1 武忠弼，杨光华.中华外科病理学.北京:人民卫生出版社，2002，993.
2 同济医科大学及中山医科大学病理教研室.外科病理学.武汉:湖北科技出版社，1999，410.
（编辑 维兰）