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肱骨髁间骨折比较少见，只占全身骨折的O．4％[11，患者多为成年人。由于系关节内骨折，且多数发生移位，加之局部复杂的解剖特点，此类骨折复位困难，固定不稳，常遗留关节疼痛僵硬，因此是肱骨下端骨折中最复杂和最难治的一种。我院自2000年至2006年，采用中西医结合方法治疗肱骨髁间骨折患者54例，疗效较满意，现报告如下。
l临床资料
本组共观察54例，其中男39例，女15例；年龄22-69岁，平均41．5岁；车祸伤25例，高处坠落伤15例，砸伤9例，摔伤5例；根据AO／ASIF分型，C。型8例，C2~27例，c，型19例；伴同侧肱骨干骨折2例，锁骨骨折5例，前臂尺桡骨骨折6例，合并尺神经损伤6例；伤后距手术时间8 h-15 d，平均3．4 d。
2治疗方法
2．1手术方法采用臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉，患者仰卧位，肘后正中切口。向内外两侧游离皮瓣至内、外侧髁，充分游离保护尺神经，距尺骨鹰嘴近端约2 cm处做“v”形截骨，将尺骨鹰嘴截骨块及肱三头肌腱掀起，显露肱骨髁间及远端关节面，将碎骨块准确复位，注意滑车和肱骨小头的解剖复位，克氏针临时固定后，再用2枚直径4 mm全螺纹松质骨螺钉固定，注意保持滑车的正常宽度。复位内髁或外髁骨块，用克氏针临时固定于肱骨干，将Y型解剖钢板固定于肱骨内外侧髁及肱骨干处，防止钢板的位置因过低而遮挡鹰嘴窝，影响肘关节伸直。关节内如有无法复位、固定的细小碎骨块应清．除，如有较大的骨缺损则可取自体髂骨植骨，将尺骨鹰嘴截骨块复位，克氏针钢丝张力带内固定，常规行尺神经前置术，严密止血后缝合并置引流管1根。2．2术后处理术后常规应用抗生素治疗5—7 d，患肘均予石膏制动于屈肘90~位，术后24 h拔除引流管，去除石膏逐步行上肢CPM和无痛性主动肘关节功能锻炼，锻炼后继续石膏固定，固定时间视术中固定稳定程度及是否植骨而定，一般为1-3周左右，入院后均予口服非甾体类消炎药2-3周。2．3 中药治疗按骨折三期治疗原则，采用《外伤科学》中的经验方，早期以活血化瘀为主，拟以肢伤一方加减，药用当归、赤芍、生地黄、桃仁、黄柏、防风、木通、红花、甘草、乳香。中期以接骨续筋为主，拟以肢伤二方加减，药用当归：赤芍、续断、威灵仙、骨碎补、五加皮、生薏苡仁、桑寄生。后期以补肝肾强筋骨为主，拟以肢伤三方加减，药用当归、白芍、续断、威灵仙、骨碎补、木瓜、天花粉、黄芪、熟地黄、自然铜、土鳖虫。加以四肢洗方熏洗以舒筋活络、松解黏连，促进功能恢复。2．4动静结合固定后即可开始握拳活动，1周后开始练习肘关节主动伸屈和前臂旋转活动，功能锻炼要循序渐进，切忌强力被动活动和一次活动时间过长，一般4周可去除尺骨鹰嘴骨牵引，骨折临床愈合后可去除夹板固定，约需6周。
3疗效观察
3．1 疗效标准肘关节功能按Aitken和Rorabeek标准进行功能评定。优：肘关节伸屈>110°，无痛。良：伸屈>75°，无明显疼痛。可：伸屈>60°，有轻微疼痛，偶尔需止痛药缓解，日常生活影响不大。差：伸屈<60°，经常疼痛，患肢日常仅能作为支撑物使用。3．2结果本组54例，切口均一期愈合，无术后尺神经损伤加重病例，54例均获得随访，随访时间8个月一2年，平均随访时间为12．5个月，骨折均愈合，骨折愈合时间3-6个月，平均3．3个月。
3．3并发症主要为不同程度关节活动受限，关节疼痛，有4例出现明显肘关节僵直、肌萎缩与骨质疏松。3．4疗效影响因素选取可能影响疗效的因素如年龄、手术时间、手术入路、手术内固定方式、骨折复位质量及手术后功能锻炼的时间等作为统计学指标，进行分组并统计标签赋值，以随访获得患者肘关节功能评定结果作为应变量，单因素和多因素Logistic回归分析显示手术内固定方式(x2=8．425， P=0．005)、骨折复位质量(x2=21．637，P=O．000)以及手术后功能锻炼的时间(x2=12．558，P=0．001)是影响肱骨髁间骨折手术后疗效的主要因素。
4讨 论
目前，肱骨髁间骨折的手术入路主要有肱三头肌舌形瓣显露、内外联合人路、尺骨鹰嘴截骨等几种，各有其优缺点。我院近年来采用尺骨鹰嘴“V”形截骨入路，此入路具有暴露充分及保留肱三头肌瓣的优点，使肱骨下段关节面显露广泛、彻底，可直接观察对位解剖关系及肱骨远端前方关节面的损伤状况，方便解剖复位。同时能避免肱三头肌腱腹接合部舌形切断而引起的肌肉断面渗血、肿胀、纤维化及周围黏连。与内外联合人路和尺骨鹰嘴关节外截骨相比较，“v”形截骨虽然对鹰嘴关节面造成一定破坏，但其更充分的关节显露，对复杂的c型骨折，尤其是c3型骨折，更利于解剖复位。同时“V”形截骨增加了骨断端面积及抗旋转性，配合有效的张力带固定，有利于骨折愈合和早期主动关节活动，从而减少关节僵硬的发生。
本组采用《外伤科学》中的经验方，早期以活血化瘀为主，拟以肢伤一方加减；损伤中期，瘀肿渐消，气血欠旺盛，筋骨尚未连接，治宜和营止痛、接骨续筋，拟以肢伤二方加减；损伤后期，瘀肿全消，但筋骨未坚，伴气血虚弱、肢体乏力，治宜壮筋骨、养气血、补肝肾，拟以肢伤三方加减。中药治疗的全过程皆离不开活血，血不活则瘀不能去，瘀不去则伤不能续。现代药理研究亦证明：中药能降低毛细血管通透性，抑制损伤后血黏度增高，改善局部微循环障碍，加速损伤的组织愈合。
有研究报道，解剖复位是获得满意疗效的重要因素。回顾本组临床资料，应研究术前摄片和CT结果，合理选择切口以利于显露和复位为前提。对于肱骨滑车和前方关节面骨折较严重者，尺骨鹰嘴截骨入路较为可靠，尽管本组资料未显示切口对术后疗效的影响；复位后钢板固定前先予克氏针临时维持，尽可能使用解剖钢板，重建钢板塑形应到位，否则容易使复位骨折再移位。滑车拉力螺钉使用应保证滑车的宽度，内固定的螺钉长度合适，不应占用肱骨滑车的关节面及远端冠状窝及鹰嘴窝；同样尺骨鹰嘴截骨人路也应保证截骨后关节面的平整或关节外截骨。尽管本组资料表明骨折的严重程度对术后疗效无明显影响，但临床发现对于较严重c，型髁间骨折患者，往往影响内固定方式的选择及骨折复位的质量，故能不同程度地影响术后关节功能，因此，骨折的严重程度也可能是影响该病术后临床疗效的一个因素。
本组资料表明早期功能锻炼对肘关节功能恢复有重要作用，故认为肱骨髁间骨折患者的功能锻炼方法以主动活动为主，被动活动为辅，以屈肘为主，伸肘为辅；本组常规做法为，术后早期主动功能锻炼和换药期间或未去除外固定前配合医师被动锻炼相结合，尽可能在患者无痛或疼痛可忍受的情况下渐进进行，应避免暴力伸屈肘关节，强行活动通常会增加关节周围出血和纤维化，反而影响关节的活动能力。
综上所述，中西医结合治疗此种关节内骨折，解剖复位、固定可靠，肘关节功能恢复满意，配合早期进行功能锻炼，能够取得满意疗效，功能恢复情况和关节活动范围均取得良好效果，此治疗方法简单易行，便于推广。