点击显示 收起
踝部、足跟部、小腿下段内侧，骨表面软组织覆盖少，血循环差，常因创伤或手术致皮肤缺损、皮肤坏死而致骨、肌腱外露，从而导致骨坏死、感染、不愈合等并发症，临床处理较为棘手。笔者自2002年5月至2008年3月，应用腓肠神经营养血管皮瓣配合生肌橡皮膏外敷修复踝部创面26例，取得良好疗效。现报告如下。
1临床资料
本组26例中，男17例，女9例，年龄14-61岁。损伤原因：捻挫撕脱伤7例，车祸伤17例，其他伤2例。损伤部位均为足踝部。皮瓣面积：最大者12cmx7cm，最小者4cmx5cm。临床症见踝部外侧或后侧皮肤缺损，骨骼、肌腱外露。
2治疗方法
采用中西医结合方法分阶段治疗：(1)先行创面清创，将坏死组织尽量清除干净，然后外用生肌橡皮膏。换药方法：无菌镊子及探针，脱脂棉，绷带和无菌纱布。换药时只需保持创面清洁，用干棉球拭净创面分泌物后即可敷药。生肌橡皮膏薄涂于脱脂棉片上，药膏厚0.1cm，大于伤口边缘0.5cm，药膏棉片敷于伤口，绷带包扎。再次换药时，只需揭去药棉片，用棉球轻轻擦去伤口上脓液及残留药膏，用上法将生肌橡皮膏棉片敷盖伤口包扎。伤口可每日换药或隔日换药，一般视伤口分泌物多少而定。如石膏固定，可开窗换药。(2)待创面新鲜干净后，即行腓肠神经营养血管皮瓣手术。手术步骤如下：①皮瓣设计：以胴窝中点至外踝的边线作为皮瓣轴线，以外踝上7cm为旋转点，根据创面形状及大小，创缘长轴方向的近心端至旋转点的长度确定血管蒂长度，在供区轴线上设计与创面部位相一致的皮瓣，并在皮瓣的血管蒂部留有适当宽度和高度的三角形皮瓣。②皮瓣切取：采用逆行法切取皮瓣，先切开筋膜蒂部皮肤，辨清腓肠神经与小隐静脉，将腓肠神经及小隐静脉全部纳入筋膜蒂内，保留3.5-4.0cm的筋膜蒂，筋膜蒂切开后，先不必分离，沿皮瓣一侧切开皮肤、皮下组织及深筋膜，在深筋膜下向轴线方向分离皮瓣，自皮瓣深面，透过深筋膜可见到走行于深浅筋膜之间的腓肠神经及小隐静脉。于皮瓣顶端结扎并切断之，再切开皮瓣的另一边，然后逆行向小腿远端游离皮瓣，在近旋转点时注意观察吻合支位置，避免损伤。
3结果
本组26例中，20例皮瓣全部成活，6例皮瓣远端表皮部分坏死，经换药治愈。无1例全部坏死。
4讨论
4.1皮瓣的应用解剖腓肠神经由腓肠内侧皮神经与腓肠外侧皮神经组合而成(占85％)。亦可由以上皮神经单独向下延续而成(占15％)。其合成部位多在小腿后部中段，其主干沿腘窝中点至外踝及跟腱中点连线下行，终末分支分布足背外侧。腓肠神经属多源性血供，其主要血管系胭窝中间皮动脉及腓动脉肌间隔穿支，沿途与周围深筋膜内众多血管构成广泛吻合腓肠神经及营养血管与小隐静脉伴行，逆行皮瓣静脉回流经伴行静脉、深筋膜静脉网交通支及旁路侧支，通过蒂部静脉穿支归于深静脉系统。
4.2皮瓣的优缺点该皮瓣血管蒂恒定，变异少，手术操作简单，动脉供血可靠，不牺牲主干动脉，供区损伤少，创面大部分可直接缝合。皮瓣的局限性：腓肠神经营养血管细小，动脉压低，抗压性差，转位时不但外形臃肿，而且常因带部卡压引起其伴行静脉回流障碍至远端部分坏死。
4.3药物分析生肌橡皮膏为脂溶性软膏，具有抗炎、镇痛、消肿、祛腐生肌之功效，并有控制感染、坏死组织脱落快、新肉生长快、使新生皮肤有弹性、有光泽、无疤痕的特点，生肌橡皮膏能够促进成纤维细胞增殖，肉芽组织是由成纤维细胞和新生毛细血管构成，而创口愈合的基本过程是肉芽组织新生，肉芽组织细胞机能活跃，细胞分裂增殖能力增强，起到长肉生肌、敛疮收口的作用，因此生肌橡皮膏能够促进创面愈合。临床体会采用中西医结合方法分阶段治疗，损伤小，成功率高，更易于操作，非常适合基层医院采用。