常见心律失常
目的要求
一、掌握常见心律失常（过早搏动、阵发性室上性心动过速、预激综合症、心房扑动和颤动、病态窦房结综合征、室性心动过速、房室传导阻滞）的病因，心电图变化，诊断与治疗方法。
二、熟悉心律失常的分类和发病机理。
三、熟悉抗心律失常药物分类。
第一节 概述
心脏传导系统解剖 : 由正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成
包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支和普肯耶纤维网
窦房结:
正常窦性心律的起搏点
上腔静脉入口与右心房后壁交界处
长10～20mm,宽2～3mm
由起搏细胞（P细胞）移行细胞（T细胞）组成
由窦房结动脉供血，60％起源于右冠状动脉，40％起源于左冠状动脉
心脏传导系统神经支配
迷走神经：抑制窦房结的自律性与传导性，延长窦房结与周围组织的不应期 减慢房室结的传导并延长其不应期→心率减慢，传导减慢
交感神经：作用与迷走神经相反→心率增快，传导加速
心律失常的分类
心律失常定义：心脏冲动的频率、节律、起搏部位、传导速度或激动次序的异常。
分类：按发生原理分为：冲动形成异常；冲动传导异常。按心率的快慢分为：快速性心律失常；缓慢性心律失常。
心律失常的分类
一、冲动形成异常 (一)窦性心律失常：窦性心动过速；窦性心动过缓；窦性心律不齐；窦性停搏
(二)异位心律 ⑴被动性异位心律:逸搏(房性、房室交界性、室性）；逸搏心律(房性、房室交界性、室性）
心律失常的分类
⑵主动性异位心律
期前收缩(早搏): 房性、房室交界性、室性
阵发性心动过速: 房性、房室交界性、房室折返性、室性
心房扑动、颤动
心室扑动、颤动
心律失常的分类
二、冲动传导异常
1、生理性：干扰及房室分离
2、病理性：
⑴窦房传导阻滞 ⑵房内传导阻滞 ⑶房室传导阻滞 ⑷束支或分支阻滞或室内阻滞
3、房室间传导途径异常：预激综合征
心律失常发生的机制
一.冲动形成异常:
1.自律性增强
2.触发活动
二.冲动传导异常
折返:快速心律失常发生的最常见的发生机制
心律失常发生的机制
折返发生的条件:
1.心脏两个或多个部位的传导性与不应期不同，相互连接成一个闭合环。
2.单向传导阻滞
3.传导缓慢
4.早搏诱发
心律失常的诊断
病史
体格检查
心电图
动态心电图及事件记录器
食道心电图
临床电生理检查
第二节 窦性心律失常
窦性心动过速
一、心电图特点 1. P波在I、II、aVF导联直立，在aVR导联倒置； 2. PR间期0.12～0.20s； 3. P波频率大于100次/分。
二、临床意义 可见于正常人，亦可见于多种病理状态，主要处理原发病，可用β受体阻滞剂减慢心率。
窦性心动过缓
一、心电图特点
1. P波在I、II、aVF导联直立，在aVR导联倒置；
2. PR间期0.12～0.20s；
3. P波频率小于60次/分。
二、临床意义
可见于正常人，亦可见于多种病理状态，无症状者无需处理。
窦性停搏
一、心电图特点
较正常PP间期显著长的间期内无P波发生，长的PP间期与基本窦性PP间期无倍数关系。
二、临床意义
治疗参照病态窦房结综合征。
窦房传导阻滞
一、心电图特点
一度体表心电图无法诊断；二度I型为PP间期进行性缩短，直至出现一次长PP间期，该长PP间期小于基本PP间期的两倍；二度II型的长PP间期为基本PP间期的两倍。三度者与窦性停搏难以鉴别。
二、临床意义
参见病态窦房结综合征。
病态窦房结综合症（sick sinus syndrome,SSS)
一、病因:纤维化、退行性改变，冠心病等
二、临床表现 与心动过缓相关的心脑供血不足症状。如头晕、黑蒙、晕厥。
病态窦房结综合症（sick sinus syndrome,SSS)
三、心电图特点
1. 持续而显著的窦性心动过缓；
2. 窦性停搏与窦房传导阻滞；
3. 窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存；
4. 心动过缓－心动过速综合症
5. 在未用抗心律失常药物的情况下，房颤动心室率缓慢，或其发作前后有窦缓和/或一度房室传导阻滞；
6. 房室交界区性逸搏心律等。
病态窦房结综合症（sick sinus syndrome,SSS)
四、病窦综合征的诊断：
典型的心电图；临床症状与心电图相关；
动态心电图及事件记录器有助于诊断。
五、心电生理检查
1. 固有心率
2. 窦房结恢复时间和窦房传导时间
六、治疗
无症状者无需治疗，有症状者，应安装起博器。
上图房性早搏
下图室性早搏
第三节 房性心律失常
房性早搏
一、心电图特点
1. 提前发生的P波，形态与窦性不同；
2. QRS形态与窦性时相同（无室内差异性传导时）；
3. 不完全性代偿间歇。
二、临床意义
多半发生于病理状态，但一般无需特殊治疗。
房性心动过速
一、自律性房性心动过速
1. 心电图特点：①心房率150～200bpm；②P波形态与窦性不同；③常伴有二度房室传导阻滞；④P波之间等电位线仍然存在；⑤刺激迷走神经不能终止；⑥发作开始心率逐渐加速。
2. 治疗
①洋地黄中毒引起者：停用洋地黄，补钾，可选利多卡因、苯妥因钠及普奈洛尔等。
②非洋地黄引起者：减慢心室率；可用IC类或Ⅲ类抗心律失常药物转复心律；药物治疗无效者，可考虑射频消融。
二、折返性房性心动过速 较为少见，治疗同阵发性室上速。
三、紊乱性房性心动过速 常发生于慢阻肺或心衰患者，也可见于洋地黄中毒。
心房扑动
一、病因 阵发性可见于正常人，持续性者见于多种心肺疾病。
二、临床表现
三、心电图特征
1. 心房活动呈现规律的锯齿状扑动波，（F波）其间等电位线消失，频率一般在250～300bpm；
2. 心室率规则或不规则，取决于房室传导比例是否衡定；
3. QRS波群与窦性相同。
心房扑动
四、治疗
1. 原发病治疗；
2. 电复律或超速起搏；
3. 控制心室率：β受体阻滞剂、钙拮抗剂或洋地黄；
4. 药物复律：注意复律前应用药物减慢心室率。常用药物有ⅠA、ⅠC和Ⅲ类。
5. 射频消融：适用于顽固性者。
心房颤动
一、病因 阵发性、持续性、永久性 孤立性。
二、临床表现
1. 症状与心室率快慢有关；
2. 体征：第一心音强弱不等、心室率不规则、脉膊短绌；
3. 房颤患者心室率变规则的可能情况：恢复窦性心律；房速；房扑并有固定房室传导比例；交界性心动过速或室速；如心室率极慢并规则，可能是完全性房室传导阻滞。
心房颤动
三、心电图特点
1. P波消失，代之以f波，频率350～600bpm；
2. 心室率不规则；
3. QRS形态正常。
四、治疗
1. 复律：
① 患者选择，需综合考虑：房颤持续时间；心房大小；病因。禁忌症：病因未除、心房大、房颤持续时间>1年、SSS无起搏器保护。
② 复律前的准备：经食管超声心动图确定有无心房附壁血栓；华法令：前三后四，INR控制在2.0～3.0；肝素：紧急复律时可以应用。
③ 电复律：电转复推荐使用200 J或者更高；危险主要是栓塞和心律失常。
④ 药物复律：奎尼丁、普罗帕酮（心律平）、胺碘酮。