不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死的诊断和处理
王荣英
急性冠状动脉综合征（acute coronary syndromes,ACS）是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。目前，根据ST段是否抬高分成ST段抬高的ACS和非ST段抬高的ACS，后者包括不稳定性心绞痛（UAP）和非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）。
UAP/NSTEMI又合称为不稳定性冠状动脉疾病（UCAD）。二者在病因、发病机制及临床表现方面基本相似，所以经常一起来讨论。而过去的一些心绞痛分型命名除变异型心绞痛还留用外，其他如恶化性心绞痛、卧位性心绞痛、梗死后心绞痛、混合性心绞痛等诊断临床上均已弃用。
UAP/NSTEMI的早期识别与诊断
一、病史
多数UAP/NSTEM患者均有不同程度的胸痛不适症状，典型的缺血性胸痛多为心前区或胸骨后压榨性疼痛或有窒息样感觉，部分患者可能表现为闷痛、心前区烧灼感，常在劳累或情绪激动后发作，也有静息下发作者。但要
注意少数患者（多见于老年人、糖尿病或女性患者）胸痛症状不典型，首发症状可能仅仅是胸闷，针刺样疼痛，无明显的放射痛；部分患者可能表现为上消化道症状，或胸膜刺激症状，这些不典型的主诉症状是导致误诊或漏诊的主要原因。病
史的询问还对鉴别不同性质的胸痛疾病提供重要的信息，一些临床高危、易引起猝死的胸痛疾病，如肺动脉栓塞、主动脉夹层等，仔细询问病史了解胸痛情况可获得一些对诊断有价值的资料。
二、体格检查
UAP/NSTEM患者体格检查无特殊的阳性体征。在合并有心功能不全或血流动力学不稳定状态时，查体时可有相应的肺部罗音、心律增快或血压下降等阳性发现。体格检查主要是排除非心源性疾病、非心肌缺血性疾病等。
三、心电图检查
心电图检查对于UAP/NSTEM患者有多种目的。
1、观察有无缺血性ST-T改变，尤其是在胸痛发作时所做的ECG检查，若有ST-T的动态变化，提示患者处于高危状态，若胸痛时ECG无明显的ST-T变化，甚至与静息时一致，则其危险性显著降低。
2、对非心肌缺血性疾病的诊断有重要价值，如：心肌炎，肺动脉栓塞，可通过特有的ECG 改变辅助诊断。
3、ECG检测ST段的动态变化，可及时检出STEMI患者，这对于立即启动再灌注治疗至关重要。
UAP/NSTEMI发作时典型的心电图改变：ST段水平或下斜型压低0.1mV，伴有或不伴有T波倒置。在平时有T波持续倒置的患者，发作时可变为直立。有时仅为T波改变，但其反映心肌缺血的特异性不如ST段。
变异型心绞痛发作时心电图可见有关导联ST段抬高。
四、心肌损伤标记物检测
心肌损伤标记物的检测主要用于心肌缺血坏死的诊断及临床预后的判断。目前，临床上常用的有：磷酸肌酸激酶-MB（CK-MB）、肌红蛋白（myoglobin）和肌钙蛋白T（TnT）或肌钙蛋白I（TnI）。
CK-MB在心肌坏死或梗死后3-4h内升高，16-24h达高峰，3-4天恢复正常。有研究表明，其敏感性和特异性大于90% ，对于无明显胸痛或ECG无诊断意义的NSTEMI患者的早期初步筛选具有一定临床价值。但CK-MB并非心肌的特异性酶谱，在骨骼肌损伤时也显著升高，判断其意义时要联合其他标志物或结合临床综合考虑。
肌红蛋白在心肌和骨骼肌中均存在，其敏感性高，特异性差，在心肌坏死后出现早（2h），12h达高峰，24-48h恢复正常。对早期除外心肌缺血坏死的可能性有临床价值。
TnT或TnI在心肌损伤后先于CK-MB 进入血液，其持续升高时间达1-2周。有研究表明，TnT或TnI除STEMI和NSTEMI患者中明显升高外，部分UAP患者亦升高，这类患者可能系高危UAP患者，因
不稳定斑块及表面的白血栓反复脱落致远端小血管栓塞而引起局灶性心肌坏死，CK-MB可能仍在正常范围内。但要注意，慢性肾功能不全、心肌炎、肺动脉栓塞和急性心衰患者可能会升高。
五、UAP的诊断
临床特点：（1）1个月内新发生的心绞痛，病因较轻的负荷所诱发。（2）原为稳定性心绞痛，在1个月内疼痛频率增加，程度加重，时限延长，诱发因素变化，硝酸酯类药物缓解作用减弱。（3）休息时发作心绞痛或轻微活动即可诱发。
分类（ACC/AHA）
临床背景
严重程度 A：存在促进心肌 B：不存在促进心肌 C：AMI后2周内
缺血的心外因素 缺血的心外因素 心绞痛
I：新发生的严重 I A IB IC
心绞痛或恶化心绞
痛，无静息心绞痛
II：过去1个月内静 IIA IIB IIC
息心绞痛，但近48h
内无发作（亚急性）
III：近48h内仍有静 IIIA IIIB -Tneg IIIC
息心绞痛 （急性） IIIB –Tpos
六．NSTEMI的诊断
NSTEMI与UAP在病因、发病机制及临床表现方面基本相似，只是心肌缺血的程度有所不同。
NSTEMI患者ECG的ST段或T波改变可持续存在，而UAP即便有ECG变化，也是短暂的，更为重要的是NSTEMI存在心肌细胞坏死。
根据CK-MB的诊断标准，若CK-MB≥正常上限的2倍，则无ST段的ACS即为NSTEMI，反之，则为UAP。
若以肌钙蛋白为诊断标准，则将ST段不抬高的ACS分成NSTEMI（肌钙蛋白阳性）与UAP（肌钙蛋白阴性）。
UAP/NSTEMI的危险分层
一、危险评估的关键因素
1．急性危险性（血栓形成）预测因素
（1）??? 心绞痛症状
（2）??? 心电图ST段压低
（3）??? 肌钙蛋白水平增高
（4）??? 冠脉内血栓影
2．长期危险性评价因素
（1）??? 年龄
（2）??? 既往病史
（3）??? 左室心功能状态
（4）??? C-反应蛋白
二、UAP的危险分层
危险分层 高危（至少有 中危（无高危特点， 低危（无高、中
下列特征之一） 但有下列特点之一） 但有下列特征之一)）
①病史 近48H内有加重的 既往有心肌梗死、外周 近2周内发生的CCS &