冠脉循环与临床
朱妙章等
一、冠脉循环的特点
? 1．途径短，流速快（大）。
? 2．血流量大（250ml/min），占CO的5％，心脏重300g，仅占体重0.5％。
? 3．灌注压高（大），和主A压接近
? 4.动静脉血氧差（avDO2）大，冠状A血氧含量为200ml/L，冠状窦血氧含量为50－60ml/L，avDO2为140ml/L，说明心脏的氧摄取率高（70％）。
? 5．血流量和回流有时相性。
? 6．代谢调节作用大于N调节
? 7．心肌毛细胞血管密度大，几乎每个心肌细胞有一条毛细血管，弥散途径短，最大弥散距离为9μm，而骨骼肌为18μm，有利于心肌细胞获取氧与营养物质。
? 8．吻合支少而细，易发生心肌梗死。
二、决定冠脉血流量（CBF）的因素
? CBF
? 1．主动脉血压
? 2．冠脉阻力
（1）冠脉的舒缩状态，
R＝
Q=
（2）心肌收缩和心室内压的挤压力
1）挤压力有明显的时相性，随心脏缩舒而改变，CBF有明显的时相性（周期性）变化，心舒期是CBF最多的阶段（80％），因此，主A舒张压的高低和心舒期的长短对CBF有很大影响，主A粥样硬化和心动过速患者的CBF↓。
2）挤压力与心肌收缩力成正比，左室挤压力大于右室（右冠脉CBF时相变化小）。
3）挤压力与心室内压成正比，心内膜处心肌挤压力大于心外膜下心肌，心内膜心肌最易发生缺血。心内膜血管口径大于心外膜血管，使心舒期代偿性地获取较多血液。
? 3．心率对CBF有双重影响
心舒期缩短→CBF↓
心肌代谢↑→冠脉扩张→CBF↑
? 4．血液粘滞性
心率↑
三、冠脉贮备和冠脉狭窄
?1．供氧量和耗氧量（需O2量）的比值（供需比值、供耗比值）
供需比值＜1.2，提示供O2↓（冠脉功能 不全）或耗O2↑（运动）等。
?2．冠脉贮备（coronary reserve,CR）指冠脉能增加供O2量和实际耗氧量的比值，CR在4~5之间，即提供的氧贮备较安静时高4~5倍（氧贮备指能增加的供O2量）
心脏氧摄取率变化小，最大负荷和安静时avDO2仅差2％，心脏安静时avDO2大，当耗O2时，氧摄取率增加幅度很小，必须靠扩张冠脉，增加血流量来提高供氧量，因此，实际工作中常用能增加的CBF来反映CR的大小。
当心肌供O2↓或需O2↑时，CR反映了冠脉能增加供血的能力，如暂时夹闭冠脉引起反应性充血时，CBF较正常安静时增加3~7倍（平均4倍）。
? 3．冠脉狭窄程度和血流量变化曲线呈反“S”形，
1）“S”形曲线
狭窄程度＜85％时，CBF恒定；
狭窄程度＞85％时，CBF急剧下降；
狭窄程度＞95％时，CBF缓慢下降；
狭窄＜85％时，CBF恒定
因灌注压在8~24kPa (60~180mmHg)内，CBF能自动调节（靠腺苷等代谢产物调节）。此时，由反应性充血引起的最大CBF（即CR），在冠脉狭窄达30~45％时已降低，当狭窄达88~93％时，暂时夹闭冠脉已不能引起反应性充血（CBF不增加），提示CR耗竭。
（2）临界狭窄－心肌需氧增加时，CBF不再能超过静息水平（CR刚耗竭）时冠脉的狭窄程度，在动物实验中，临界狭窄用夹闭冠脉15S的充血反应消失来判定，此时狭窄程度为87％，远端冠脉压降至6.67~8kPa (50~60mmHg)。临床上，临界狭窄指CR刚好耗竭，静息CBF开始降低的转折点，一旦需O2量↑（运动）或供O2量↓（供血↓如CAS），出现心肌缺血症状。
（3）重度狭窄－在临界狭窄基础上，进一步缩窄冠脉，ST段明显抬高，CBF降低一半或更多，远端小冠脉压降至3.3kPa(25mmHg)，狭窄程度为91％。
四、冠脉循环的调节
? 1．交感N
? 2．迷走副交感N
3.体液调节
?
? 4．大小冠脉和狭窄冠脉的调节特点
（1）大小冠脉的调节特点
大冠脉－导流血管，不受心脏收缩的压迫，对N递质敏感，有丰富的α受体，也有β受体；大冠脉是粥样硬化的好发部位，是冠脉狭窄的主要部位。
小冠脉－壁内血管，以与主枝成直角方向从心外膜穿入心肌，心脏收缩时易受压迫，CBF在收缩期显著减少，而舒张期CBF明显增加，时相性非常明显。小冠脉是调节冠脉阻力和CBF的主要部位，以β受体占优势，也有α受体（予先用β受体阻断剂处理后，小冠脉收缩＞大冠脉）。
（2）狭窄冠脉反应性的改变
1）正常冠脉（扩张） EDRF
EDRF↓狭窄冠脉收缩
PGI2↓ （痉挛）
2）重度冠脉狭窄时，N调节又变得重要，此时交感N和副交感N都使冠脉狭窄加重，CBF↓，原因有：A．代谢性调节物质耗竭，B．α受体数量↑（反应性↑）C．β受体反应性↓，D．EDRF↓。
PGI2
Ach或
扩张胃
3）刺激颈迷走N对冠脉阻力的影响
RT RS RL RL／RT CBF
正常冠脉 ↓↓↓↓ →↑ ↑ ↑
狭窄冠脉 ↑ ↑ ↑↑ ↑↑ ↓